Salud pública

Introducción

Fábrica de Kim Pai, Bangkok, junio del 2015. Fuente: OMS/Diego Rodríguez

La salud pública es el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales. .

La salud pública se cuida cuando:

• el entorno es saludable;
• hay una obtención de servicios de atención médica necesarios.;
• y cuando hay acceso a servicios de promoción de la salud y prevención de enfermedades.

El sistema de salud pública existe para abordar los problemas de salud de las comunidades y  de las poblaciones en riesgo de enfermedad y lesión.

La salud pública es beneficiosa para el conjunto de las comunidades:

• Previene epidemias y la propagación de enfermedades
• Protege contra los riesgos ambientales
• Previene lesiones
• Promueve y fomenta comportamientos saludables
• Responde a los desastres y ayuda a las comunidades en recuperación
• Asegura la calidad y accesibilidad de los servicios de salud

El desarrollo de la salud pública se basa en estrategias científicamente sólidas para mejorar la calidad de vida y reducir la morbilidad y la mortalidad prematura.

Historia

Transición Epidemiológica.

Antecedentes

• En el siglo XIX hubo un desarrollo considerable de la Salud Pública en Europa y en los Estados Unidos.
• En Inglaterra Edwin Chadwick impulsó las Leyes de Salud Pública que contemplaban un conjunto de medidas para la sanidad, sobre todo en las ciudades industriales. Con esas medidas se logró reducir la mortandad por algunas de las enfermedades infecciosas que azotaban a la población trabajadora que vivía en pésimas condiciones y de insalubridad.
• Resaltan también los trabajos de W. Farr, quien en polémica con Chadwick señalaba que las condiciones de salud de los trabajadores se debían al exceso de trabajo que los mataba de inanición.
• En Alemania Rudolf Virchow, un gran patólogo de la época, al calor de las revoluciones de 1848 señalaba que "la política es medicina en gran escala", mostrando con ello que las transformaciones socio políticas podían generar mejores condiciones para los trabajadores y con ello se lograría mejorar la situación de salud.
• A mediados del siglo XIX casi todos los médicos sostenían que las enfermedades se producían por suciedades de las cuales emanaban miasmas que llevaban la enfermedad a las personas. Otro grupo de médicos, los contagiacionistas sostenían que la enfermedad pasaba de unas personas enfermas a otras sanas por contagio de posibles microorganismos.
• Los trabajos de Koch terminaron dando la razón a los segundos y se abrió una época de "cazadores de microbios". Temporalmente la atención se centró en microorganismos específicos y la salud Pública dirigida a combatir las suciedades (agua potable, drenajes, reglamentación de entierros y rastros, etc.) pasó a segundo plano, para resurgir de forma más madura (considerando ya a los microorganismos) en el siglo XX.

Actualidad

La Salud Pública se aplica hoy a:

• Enfermedades infecciosas "antiguas", como la tuberculosis, pero con cepas más virulentas
• Enfermedades "más recientes", como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) han surgido
• Los agentes infecciosos pueden viajar más rápido  (y más lejos)  que nunca
• Las condiciones "crónicas", como diabetes, cardiopatías, cáncer y obesidad, se han convertido en las principales causas de muerte e incapacidad.

 El sistema de salud pública incluye infraestructuras de Salud Pública:

• Agencias de Salud Pública a nivel estatal y local
• Proveedores de servicios de salud
• Agencias de seguridad pública
• Organizaciones humanitarias y caritativas
• Organizaciones de educación y desarrollo juvenil
• Organizaciones  de recreación y relacionadas con las artes
• Organizaciones económicas y filantrópicas
• Organismos y organizaciones medioambientales

¿Cuáles son los principales indicadores de salud según la OMS?

• Actividad física
• Sobrepeso y obesidad
• El consumo de tabaco
• Abuso de sustancias
• Comportamiento Sexual Responsable
• Salud mental
• Lesiones y violencia
• Calidad del medio ambiente
• Inmunización
• Acceso a la atención médica

Sin lugar a dudas la salud pública y la bioética tienen que entenderse y relacionarse si queremos proteger a toda la comunidad sin abusos ni restricciones.

Organismos, entidades e instituciones

• La OMS, instituto internacional centralizado a emprender y desarrollar esfuerzos a nivel mundial sobre salud pública, y quien tiene una mayor organización e infraestructura para la demanda creciente de investigaciones en epidemiología, y otras ciencias de carácter médico que son mediadores específicos para el buen ejercicio de la salud pública.
• La FAO, organismo internacional que conduce las actividades internacionales encaminadas a erradicar el hambre. Brinda sus servicios a países desarrollados, como a países en transición a modernizar y mejorar sus actividades agrícolas, forestales y pesqueras, con el fin de asegurar una buena nutrición para todos.
• La UNICEF, o Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, las áreas de acción de UNICEF incluyen el desarrollo de la niñez, de la adolescencia, y la participación en los patrones de vida basándose en la educación. Se centra en atender problemas de salud pública principalmente en zonas de extrema pobreza, en África y otras latitudes del mundo. Está enfocada principalmente en 5 prioridades:
  • Supervivencia y desarrollo de la infancia.
  • Educación básica e igualdad de género (incluyendo la educación a las niñas).
  • Protección a niños contra la violencia, explotación y abuso.
  • El SIDA y los niños.
  • Políticas de vigilancia de los derechos de los niños.
• La ONU, asociación de gobiernos global que facilita la cooperación en asuntos como el Derecho internacional, la paz y seguridad internacional, el desarrollo económico y social, los asuntos humanitarios y los derechos humanos.
• La UNODC, agencia de las Naciones Unidas que tiene por objetivo asistir a la salud pública por medio de la seguridad pública internacional, luchar contra las drogas y el crimen organizado transnacional. Este objetivo se lleva a cabo a través de tres funciones primarias: investigación, persuasión a los gobiernos para que adopten leyes contra el crimen y las drogas así como los tratados y la asistencia técnica a dichos gobiernos.
• La PNUMA, organismo que interviene con la salud pública siendo programa de las Naciones Unidas que coordina las actividades relacionadas con el medio ambiente, asistiendo a los países en la implementación de políticas medioambientales adecuadas así como a fomentar el desarrollo sostenible.
• La PNUAH, asiste a la salud pública como agencia de las Naciones Unidas, con sede en Nairobi, con el objetivo de promover ciudades y pueblos social y ecológicamente sostenibles.
• La ONUSIDA, es el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (más conocido por el acrónimo ONUSIDA) es un programa de las Naciones Unidas destinado a coordinar las actividades de los distintos organismos especializados de la ONU en su lucha contra el SIDA.
• La INTERPOL, organismo internacional de cooperativa policiaca y militar con 186 países miembros. Creada en 1923, apoya y ayuda a todas las organizaciones, autoridades y servicios de seguridad pública y de seguridad nacional cuya misión es prevenir y combatir la delincuencia internacional, el tráfico de órganos humanos, la explotación laboral y sexo-servicial infantil y de la mujer, el narcotráfico, y el crimen organizado.

Ética de la salud pública

En los últimos 20 años, la bioética de la salud pública ha pasado a ser un campo bien diferenciado a medida que aborda la prevención, la protección y la promoción de salud de toda la comunidad. Si bien los principios como la autonomía, la privacidad y los derechos y las libertades individuales siguen siendo importantes, se han añadido conceptos como social, público, solidaridad y reciprocidad que hay que tenerlos en cuenta. Algunos especialistas en este campo usan el lenguaje de la solidaridad, valiéndose para ello de la tradición comunitaria en la salud pública ; otros describen las obligaciones mutuas de la reciprocidad. El Consejo Nuffield de Bioética procuró captar los deberes y responsabilidades de los gobiernos en relación con la salud pública mediante el concepto de “rectoría” (stewardship).

El principialismo tiene una difícil aplicación a los temas de salud pública. Se hace necesario una bioética socialmente contextualizada, distanciada de las tentaciones de una ética global que no termina de reconocer que los problemas son globales pero las soluciones han de ser locales.

Tuberculosis problema de salud pública

Después de un cuidadoso proceso de revisión, reflexión y deliberación, el Grupo de Formulación de Directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) determinó que las siguientes consideraciones éticas son de especial importancia para la vigilancia de la salud pública. Estos criterios representan la columna vertebral de las pautas de bioética en la salud pública.

Bien común

La vigilancia es reconocida ampliamente como un bien público, y algunos de los beneficios que proporciona no pueden subdividirse en beneficios privados individuales porque se comparten a un nivel fundamental. Básicamente, la vigilancia se justifica como un requisito para el bien de todos. Sin una supervisión adecuada de parte de los órganos de salud pública y la participación de las personas y comunidades, los beneficios compartidos de la vigilancia están en riesgo. Existe una compleja bibliografía sobre economía y filosofía moral que procura definir y establecer diferencias entre los términos “bien público”, “bienes públicos” y “el bien común”. Tras meticulosa deliberación, la OMS adoptó el término “el bien común” para captar la noción de bienes públicos concebida más ampliamente que en el sentido económico estricto.

Equidad

La ética de la salud pública se ocupa principalmente de la idea de equidad. Está bien establecido que la desigualdad social tiene efectos adversos sobre la salud. No toda desigualdad está al alcance del control humano o es moralmente relevante. La desigualdad moralmente problemática por lo general se denomina inequidad. Una sociedad justa intentará proporcionar condiciones equitativas para que los seres humanos puedan prosperar, con la salud como componente central. A veces la equidad requiere que las personas más vulnerables reciban lo que pueden parecer recursos desproporcionados: o sea, la distribución injusta de los riesgos requiere de recursos adicionales para equilibrar la balanza. La vigilancia de la salud pública puede contribuir al logro de la equidad al identificar los problemas particulares de las poblaciones desfavorecidas, incluidas comunidades mundiales, al aportar datos científicos para emprender campañas enfocadas en la salud e identificar la base de las diferencias injustas en materia de salud.

Respeto hacia las personas

La ética de la salud pública se preocupa por los derechos, la libertad y otros intereses tanto de los individuos como del bienestar de la población en general. Siempre que sea posible, las personas deberían participar en las decisiones que les afectan. En algunos casos, deberían estar en libertad de decidir por sí mismos; en otros casos, de ser necesario realizar intervenciones a nivel de la población, pueden ser consultadas e incorporadas a la toma de decisiones. Pero muchas personas (como los niños pequeños, por ejemplo) no pueden decidir por sí mismos, por lo que el Estado tiene la obligación de protegerlos y promover los intereses que tengan a largo plazo en el campo de la salud. Se puede argumentar que la vigilancia de la salud pública es, en sí misma, una expresión de respeto hacia las personas. Esto obliga entonces a asegurar la protección de los datos de los individuos y grupos y a reducir al mínimo, en el mayor grado posible, los riesgos de que sufran daños. Por último, la vigilancia engendra respeto hacia las personas al posibilitar la protección o el mejoramiento.

Buena gobernanza

Aunque la buena gobernanza no es un principio ético sino más bien una aspiración política, está sujeta a varias consideraciones éticas. Para poder hacer frente a los desafíos éticos que plantea la acción a nivel de la salud pública de una manera sistemática y justa, los mecanismos de gobernanza deben rendir cuentas y estar abiertos al escrutinio público. Si bien la protección del bien común debe hacerse sobre la mejor evidencia disponible, habrá que tomar decisiones ante la incertidumbre. La rendición de cuentas, la transparencia y el involucramiento de la comunidad son maneras de justificar la existencia de estructuras de política pública que promuevan el respeto hacia las personas, la equidad y el bien común. La transparencia requiere que las normas y los procedimientos de vigilancia se comuniquen claramente y que las personas o comunidades afectadas estén al tanto de cualquier decisión que les afecte. La transparencia también obliga a la presentación pública de los resultados de la vigilancia (de forma agregada o bajo anonimato). Sin tal conocimiento, no puede empoderarse a las comunidades para exigir al gobierno actuar o para protegerse a sí mismas ante la ausencia de opciones.

Estas no son las consideraciones éticas relevantes con respecto a la naturaleza de los programas y la práctica de vigilancia y las que se consideran esenciales para tomar decisiones en el contexto específico de la vigilancia de la salud pública por parte de aquellos que participaron en la formulación de estas pautas.

En los últimos decenios, el debate mundial sobre la ética de la investigación ha llegado a un acuerdo sobre la mejor manera de enmarcar los problemas, pero la ética de la salud pública no ha alcanzado tal consenso. Por eso, incluso en documentos que se fundamentan explícitamente en la ética de la salud pública, persisten las diferencias de lenguaje y énfasis.

Ha habido tres iniciativas patrocinadas recientemente por la OMS para elaborar marcos éticos para el control de las enfermedades. Por una parte, elaborado sobre la base del documento original titulado Recomendaciones sobre la ética de la prevención, atención y control de la tuberculosis, publicado en el 2010 en inglés y en el 2013 en español, el documento Ethics guidance for the implementation of the End TB strategy [Orientación ética para la aplicación de la estrategia Fin a la TB] aborda los desafíos más cruciales para reducir en 95% el número de muertes por tuberculosis para el 2030 y en 90% el número de nuevos casos entre el 2015 y el 2035. En el documento Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks [Orientación para el manejo de los problemas éticos en brotes de enfermedades infecciosas], publicado en el 2016 en respuesta al brote de la enfermedad por el virus del Ébola en África Occidental en el 2014-2015, se subrayó la importancia de proporcionar orientación ética más allá de “un agente patógeno específico aislado” y enfocarse en “problemas éticos transversales que son relevantes a los brotes de enfermedades infecciosas en general”.

Los tres proyectos tienen obviamente una continuidad importante. Todos, por ejemplo, enfatizan la equidad, la justicia y el bien común (que en ocasiones se denomina “rectoría” o “reciprocidad”). Todos subrayan la importancia de respetar la dignidad de las personas (resaltando a veces la autonomía o privacidad). La rendición de cuentas y la importancia de la buena gobernanza, de forma explícita o implícita, inspiran a los tres. Pero también muestran diferencias relevantes que reflejan el tema de cada uno de los proyectos. Las pautas sobre la tuberculosis, por ejemplo, abordan el problema de las enfermedades fármaco-resistentes, por lo que enfatizan el principio del daño. Las pautas sobre los brotes de enfermedades infecciosas, enmarcadas en el contexto de la preocupación por los grupos en condiciones de gran vulnerabilidad y las maneras en que los brotes pueden convertirse en crisis, amplificadas aun más por el temor y la desconfianza, hacen mayor hincapié en los derechos humanos. Dada la necesidad de tomar decisiones ante la incertidumbre, también recalcan la utilidad, la proporcionalidad y la eficacia.

Aplicación a la realidad y cultura local

Las consideraciones éticas descritas anteriormente, repetidas y amplificadas en estas pautas, son fundamentales para justificar la vigilancia y prevención como una actividad básica, más allá de los brotes o las situaciones de enfermedades infecciosas. Deben aplicarse en situaciones que pueden variar profundamente. Las pautas reconocen que, en algunas instancias, las concesiones (trade-offs) son inevitables. Las tradiciones y prioridades locales de los países a veces pueden producir un equilibrio diferente entre valores y prioridades divergentes. Es importante recalcar, sin embargo, que las concesiones no siempre son moralmente aceptables. Las circunstancias locales, nacionales o regionales pueden caracterizarse por una grave injusticia o violaciones de los derechos humanos.

En estos contextos, en lugar de servir al bien común, la vigilancia de la salud pública puede que sea usada como un instrumento para violar el respeto a las personas, la equidad y la justicia. Por ejemplo, en países donde el trabajo sexual es un delito penal, la vigilancia de la infección por el VIH puede usarse para la opresión. Asimismo, un sistema de vigilancia de las enfermedades ocupacionales que lleve a la destitución sistemática de los trabajadores afectados por silicosis, neumoconiosis o asbestosis sería inadmisible. Invocar concesiones en tales circunstancias bien podría ser un pretexto para una mayor opresión adicional, por lo que debe evitarse.

El Estado es una fuente tanto de intrusión como de protección. Algunas cargas de enfermedad y formas de opresión de la salud simplemente no pueden visibilizarse sin una vigilancia patrocinada por el Estado. Por un lado, la vigilancia permite a las intervenciones de salud pública abordar las inequidades. Por otro lado, la vigilancia puede usarse para imponer cargas adicionales sobre aquellos que están ya en situación de desventaja. La única seguridad de que la vigilancia no se convertirá ni en privilegio ni en castigo es prestar atención a las consideraciones éticas descritas anteriormente: tanto las cargas como los beneficios deben sopesarse mediante un análisis crítico y luego distribuirse de una manera justa y transparente, tarea de la cual los Estados han de rendir cuentas.

Bibliografía

• Organización Mundial de la Salud (2017). Pautas de la OMS sobre la ética en la vigilancia de la salud pública. ISBN 978-92-75-31984-0.