Edición de «Muerte cerebral»

'''Concepto de muerte cerebral'''

''La muerte cerebral se diagnostica después de la constatación, según parametros neurológicos bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del '''cese de toda actividad encefálica''' - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona.''

Juan Pablo II en el Congreso Internacional de Trasplante, 29 de agosto de 2000, se hace una pregunta, aun muy actual, y que su respuesta nos servirá para entender mejor los criterios de muerte cerebral. La pregunta es, ¿Cuándo consideramos a una persona muerta?, lo que el Manual de Bioética de Elio Sgrecia la responde así, "[...] Existe una sola forma de muerte de la persona que consiste en la total desintegración del conjunto unitario e integrado que es la persona en sí misma, como consecuencia de la separación del principio vital o alma, de la persona, de su coporiedad. La muerte del ser humano, entendida en su sentido más estricto, es un acontecimiento que no puede ser identificado por ninguna técnica científica. Pero la experiencia humana enseña también que la muerte de un individuo produce signos biológicos, que se han aprendido a reconocer de forma cada vez más profunda y detallada." El criterio de muerte cerebral, Sgrecia continua con una breve pero concisa definición de esta, que hacemos nuestra, ''"el llamado criterio neurológico (muerte cerebral), o sea la constatación, según parametros bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del cese de toda actividad encefálica - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona. lo que confirma que la persona a muerto"'' (Manual de Bioética I, pág. 824 825, BAC)· Sgrecia sigue haciendo una reiteración que nos parece oportuna y es de particular importancia para entender la controversia en la comunidad científica de este tema que trataremos detenidamente más adelante, "Es necesario que una constatación de la muerte cerebral de la persona se refiera a ''todo el cerebro'' - o sea incluyendo el cerebelo y el tronco encefálico - y que se determine con distintos procedimientos en un lapso de tiempo que permita verificar los datos obtenidos".

'''Antecedentes'''

En agosto de 1968, un comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicó un documento histórico titulado "Una definición de coma irreversible" (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/340177). Además de la forma tradicional de definir la muerte, en términos de la pérdida de la función cardiorrespiratoria, el comité sugirió una nueva definición de muerte - muerte cerebral - que se centró en la pérdida de la función neurológica. El informe proporcionó una base para una legislación que estableciese la muerte cerebral como muerte legal y fue promulgada en los 50 estados americanos. 

¿Cuales fueron los motivos que tuvieron los redactores del documento referido? El Abstact del documento original, publicado en JAMA, nos lo dice, "Nuestro objetivo principal es definir el coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte. Hay dos razones por las cuales hay necesidad de una definición: 
1. Las mejoras en las medidas de resucitación y de apoyo han llevado a un aumento de los esfuerzos para salvar a los heridos de gravedad. A veces, estos esfuerzos solo tienen un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado. La carga es grande en pacientes que sufren una pérdida permanente de intelecto, para sus familias y para los hospitales  que necesitan camas disponibles para otros pacientes graves.
2 Los criterios obsoletos para la definición de muerte pueden generar controversia en la '''obtención de órganos para trasplante'''. 
Esta nueva forma de diagnosticar la muerte provocó no pocas reacciones tanto en el campo de la bioética, la medicina y la fiolsofía.

'''Controversia actual en torno a la determinación de la muerte cerebral como único criterio de la muerte de la persona'''

Nos interesa desde el punto de vista de la bioética considerar más de cerca los conceptos y la aplicaciones prácticas del criterio de muerte cerebral actualmente en uso. Citamos a conntinuación un informe no vinculado a intereses políticos o médicos. En ese sentido citamos un informe del Obervaorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia que, a nuestro juicio, echa un haz de luz sobre este complejo y grave tema bioético.   

José María Domínguez Roldan es Jefe de la Sección de Medicina Intensiva en el Hospital Universitario Virgen del Rocío y miembro del Observatorio, sin duda un experto en este tema que afirma, ''''''"Llama la atención la persistencia de controversias en relación al concepto de muerte encefálica  a pesar de haber transcurrido más de 40 años del nacimiento de este concepto  de muerte de la persona publicado en JAMA en 1968. 
''¿Cuáles son los factores que pueden influir en estas controversias? Bernat en un artículo publicado en The American Journal of Bioethics [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25046285], las atribuye,  entre otras causas,  a la propia terminología “Muerte Encefálica” , la cual según él lleva a confusión al menos por dos razones; la primera que el término  “Muerte Encefálica” pudiera dar a entender que lo único que muere es el cerebro  y no la persona,  y la segunda que el término “Muerte Encefálica” pudiera  llevar a pensar que existe más de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.).
Existen otras diversas razones que explican el hecho de que la muerte encefálica sea aún objeto de discusión." Citamos a coninuación la que nos parece más significativa. 

'''Coexitencia de tres conceptos de muerte cerebral diferentes''''

Continua Roldán, "En los años posteriores la controversia, esta se vio aumentada por el hecho de que surgieron nuevos conceptos de “muerte encefálica” diferentes al que había sido establecido por la escuela de Harvard. Esta exigía para establecer la muerte, la ausencia irreversible de función en el tronco del encéfalo y hemisferios cerebrales (Muerte Encefálica Global). Sin embargo, posteriormente los neurólogos británicos acuñaron el concepto de muerte de la persona basada en la ausencia de función irreversible del tronco del encéfalo (Muerte Troncoencefálica), sin necesidad, por tanto, de cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales, disminuyendo así los requisitos neurológicos para establecer la muerte de la persona.  Posteriormente,  un tercer concepto de muerte encefálica fue descrito por el profesor Robert Veatch (3)  al proponer esté  que la muerte de la persona debía establecerse en aquellas situaciones en que se había perdido de modo irreversible el contenido de la consciencia (situación equivalente a la que ocurre en pacientes en Estado vegetativo permanente) con independencia de que existiesen o no otras funciones cerebrales o troncoencefálicas." Estas tres definiciones de muerte cerebral y su aplicación en diferentes lugares crea al menos una duda sobre la seriedad de todo el sistema de trasplantes con el agravante de perjudicar la donación de órganos, creando en el eventual donate una duda terrible. No podemos dejar de mencionar el problema de conciencia que puede sucitar al prefesional sanitario. [ http://www.bioethicsobservatory.org/2017/06/brain-death-experts-divided-on-how-death-is-defined/9794].

'''¿Cómo entiende el público en general la muerte cerebral?'''

Resaltamos la importancia del punto de vista bioético y de la salud pública en general de una correcta interpretación de la muerte cerebral para la toma de decisiones y el ejercicio de la autonomía del paciente.

En relación con ello, comentamos el trabajo: ''Depiction of “brain death” in the media: medical and ethical implications'', publicado en el Journal Medical Ethics (2014;40:253–259), que analiza las diferentes interpretaciones que el término «muerte cerebral» ha tenido en los medios de comunicación de EE.UU. y Canadá del 2005 al 2009, haciendo referencia a 904 artículos publicados en los periódicos de mayor difusión en estos países, “con el objetivo de obtener posibles causas comunes de la confusión, sobre el concepto de muerte determinada exclusivamente por criterios neurológicos «muerte cerebral», de los expertos y del público en general sobre este concepto crucial.”

Leyendo esta trabajo se valora su metodología, el razonable tamaño de la muestra y el cuidadoso análisis.   Después de hacer una minuciosa evaluación, los autores concluyen: “Nuestro estudio revela una importante confusión sobre la muerte cerebral. En primer término llama la atención que la noción de «muerte cerebral»,  que frecuentemente se usa coloquialmente, carece de un significado médico claro y riguroso, tanto para el público en general como por los expertos que se dedican a discusiones médicas y éticas.”

“En segundo lugar, señalamos la falta de sentido claro y preciso del término cuando se utiliza no coloquialmente, lo que consideramos más grave. El criterio neurológico para la determinación de la muerte se menciona en menos del 10% de los artículos y las pruebas para determinarla solamente en la mitad de ellos (4,8%; N = 45). Este término también se define con poca frecuencia (2,7%, n = 14 en EE.UU. y el 3,6%; N = 15 en Canadá). Errores importantes sobre el “diagnóstico de la muerte cerebral”, su significado  y los tiempos requeridos para declarar la muerte del paciente se encuentran solo en el 1, 2 y 5,3% de todos los artículos. Varios artículos sugieren que el paciente cuya muerte ha sido declarada, siguiendo el criterio neurológico, realmente muere una segunda vez cuando el corazón deja de funcionar.” 

“La falta de un sentido unívoco atribuido a la «muerte cerebral», que ha sido una fuente continua de debates y discusiones, no puede sorprendernos, si bien existe en todo el mundo un consenso general, a nivel de las asociaciones profesionales, varios estudios han puesto de manifiesto el escaso valor de la información de los medios de comunicación tradicionales sobre determinadas situaciones  neurológicas como el estado vegetativo y el coma. Por eso, existe una profunda confusión acerca de la «muerte cerebral» en los medios de comunicación, lo que cuestiona su capacidad de realizar debates sobre este tema […]. Nuestros datos sugieren, también, que la «muerte cerebral» se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación en relación con temas de donación de órganos, principalmente como un requisito previo para la donación,lo que no es verdadero.” Ver artículo completo [https://www.observatoriobioetica.org/2014/08/la-declaracion-de-muerte-por-medio-del-diagnostico-de-muerte-cerebral-sus-implicancias-eticas-desde-el-personalismo-cristiano/5269]

'''Consideración final'''

Parece ser una necesidad ugente que las asociaciones profesionales llegen a un acuerdo, basado en evidencias científicas, de los requisitos para diagnosticar la muerte de la persona por motivos neurológicos que en nuestra opinión no puede ser otra que la  constatación de la muerte cerebral de la persona referida a ''todo el cerebro'' - o sea incluyendo el cerebelo y el tronco encefálico - y determinándola con los procedimientos más precisos en un lapso de tiempo que permita verificar los datos obtenidos. Lo que debe comunicarse eficazmente al personal sanitario y al público en general.