Edición de «Analgésicos»

== '''Introducción''' ==
[[Archivo:Fármacos.jpg|miniaturadeimagen|Los analgésicos son medicinas que reducen o alivian los dolores, y cada uno tiene sus ventajas y riesgos.]]
El empleo de fármacos es algo tan propio de la Medicina que es muy poco frecuente que se plantee el trasfondo bioético en esta práctica. Un fármaco es un '''agente''' '''externo''' que se administra de manera voluntaria para '''modificar''' el '''equilibrio''' y las interacciones intrínsecas del '''organismo''' y con ello alcanzar un objetivo terapéutico y/o preventivo. Este agente llega (intencionalmente) desde fuera y actúa en el medio interno alterando su equilibrio de una manera. Desde este punto de vista, resulta coherente que se analicen por una parte el impacto y, por otra, la licitud y la conveniencia de este modo artificial de influir sobre las personas.

El análisis bioético de la administración de un fármaco se puede centrar en varios aspectos. Ahí están, por ejemplo:
* El equilibrio entre el beneficio terapéutico y los efectos secundarios.
* La proporcionalidad entre el gasto y la eficacia.
* La disponibilidad y el acceso universal.
* La cuestión de la mercadotecnia.
* La influencia de los laboratorios farmacéuticos.
* Los problemas del uso fuera de indicación. 
Además, en ciertos fármacos, como sucede con el conjunto de sustancias que presentan efectos sobre el sistema nervioso central, es preciso valorar específicamente en qué medida alteran los aspectos neuropsicológicos esenciales de la conciencia del individuo, en su doble sentido: por una parte, el '''nivel''' de '''alerta''' y de relación con el medio y, por otra, de '''percepción''', conocimiento y '''análisis''' de uno mismo y de la '''propia''' '''interioridad'''.

'''Todos''' los '''medicamentos''' arrastran una lista relativamente conocida de '''efectos''' '''secundarios'''. De hecho, hasta en las moléculas aparentemente más “seguras” se han descrito reacciones inesperadas. Se puede decir que, propiamente, no existe ningún fármaco completamente inocuo. La valoración bioética de cualquier fármaco exige conocer cuál es su indicación, es decir, el objetivo terapéutico que se pretende alcanzar cuando se administra de acuerdo con las dosis recomendadas y poner este dato en la balanza para ver si efectivamente hay proporción entre esta expectativa de beneficio y el riesgo de toxicidad. Así, cuanto mayor sea el beneficio esperado o la necesidad de este beneficio, mayor será el riesgo que se está dispuesto a aceptar. 

La administración de analgésicos, es decir, de fármacos dirigidos a aliviar el dolor es algo habitual y necesario en una buena práctica médica. La reacción natural, instintiva, de la [[persona]] es evitar el dolor. Y el papel de los analgésicos ayuda a conseguirlo. En relación con estos fármacos es preciso analizar lo que es el dolor en sí y en su impacto sobre la persona, es decir, en el sufrimiento. '''Dolor''' y '''sufrimiento''' son dos '''compañeros''' inseparables de la '''existencia''' '''humana''' que influyen de manera decisiva sobre cada persona. Desde este punto de vista, no es de extrañar que Thomas Sydenham, en el siglo XIX, afirmara que “''entre los remedios que el Altísimo ha facilitado al hombre para aliviar sus sufrimientos, ninguno tan universal y tan eficaz como el opio''”. Y es tan fuerte el impacto del dolor y del sufrimiento sobre la persona que hace que sea tan fuerte la necesidad de disponer de analgésicos y de psicofármacos que ayuden a aliviarlos, más aún en ciertos pacientes, que con tal de alcanzar este efecto se puedan tolerar unos efectos secundarios relativamente relevantes. 

== '''Dolor''' ==

==== 1.1 Definición, origen y tratamiento ====
El dolor es una “experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a lesiones de los tejidos presentes, o que pueden llegar a producirse, o que se describe como si estas lesiones ya existiesen”. Esta definición académica es útil y hace una buena descripción de lo que un profesional sanitario debe conocer sobre el dolor. Lo primero que afirma es que el dolor trasciende el componente sensorial y su sustrato neurofisiológico hasta integrar también un componente emocional, vivencial. Además, añade que para la aparición del dolor no es precisa para evidenciar un daño físico real. En conjunto, lo que trasluce es que el '''dolor''' '''trasciende''' los conceptos clásicos de la '''fisiología''' y de la '''fisiopatología''' hasta alcanzar un ámbito que '''integra''' los '''componentes''' más trascendentes de la [[Persona|'''persona''']].

Desde el punto de vista neurofisiológico, el dolor se origina como un '''estímulo''' '''sensorial''' que se '''transmite''' a través de '''neuronas''' y que '''alcanza''' el '''sistema''' '''nervioso''' '''central'''. Llama la atención cómo este sistema nervioso ha sido capaz de desarrollar mecanismos de defensa contra el dolor como la producción de endorfinas, sustancias endógenas que ayudan “desde dentro” a aliviar el dolor. Este modelo neurofisiológico clásico representa de manera bastante fiable, cómo se induce y se transmite el dolor agudo ante algún tipo de daño o de agresión externa. Y presenta varias dianas donde actúan los fármacos analgésicos. Sin embargo, el dolor crónico es más difícil de justificar y aun hoy en día se siguen presentando modelos que pretenden integrar tanto sus posibles orígenes como las opciones terapéuticas.
[[Archivo:Escala analgésica OMS.jpg|miniaturadeimagen|Conocida también:'Escalera del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analgésica', es una expresión original (en inglés ''WHO's Pain Ladder & WHO's Pain Relief Ladder'') acuñada en 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de '''tratamiento y control del dolor''' en el cáncer. ]]
En el tratamiento del dolor se acepta como punto de referencia la “'''escalera analgésica de la OMS'''” en que a cada grado de severidad del dolor se asocia un perfil de fármacos analgésicos. Para el dolor leve la indicación serían los antiinflamatorios no esteroideos (“AINEs”), como la aspirina, o paracetamol; para el dolor moderado, opioides “débiles” del tipo de la codeína; y para el dolor severo, opioides “fuertes”, de los que el paradigma es la morfina. Esta escalera integra otras alternativas de tratamiento como los medicamentos coadyuvantes que sin ser propiamente analgésicos ayudan en el control del dolor o incluso tienen un papel relevante en el alivio de ciertos dolores de tipo neuropático, es decir, que tienen su origen en un daño de la fibra nerviosa. También existe la posibilidad de emplear tratamientos locales como infiltraciones y bloqueos.

==== 1.2 Significado del dolor ====
Se puede hablar de un sentido fisiológico del dolor. El dolor agudo es un componente más de los '''sistemas''' de '''alarma''' y de defensa del organismo que avisa ante un daño o ante un riesgo. El dolor agudo es un estímulo fuerte que induce una reacción de evitación que lleva a apartarse y rechazar su origen, con lo que '''ayuda''' a '''prevenir''' el '''daño''' o, al menos, un deterioro mayor. Los circuitos neurológicos del dolor más sencillos se suelen asociar a la activación de reflejos que apartan del agente doloroso antes, incluso, de que se alcance un conocimiento consciente del peligro o del daño. Y, además, que el dolor sea algo tan desagradable y tan dominante hace que este sistema sea uno de los más relevantes dentro de los mecanismos de protección del organismo. De hecho, la pérdida de la sensación de dolor en ciertas zonas del cuerpo se asocia a un mayor riesgo de daños por traumatismos repetidos que, al no ser percibidos, tampoco se evitan de manera adecuada. 

Es diferente, sin embargo, el contenido vivencial del dolor. “''El dolor, sobre todo el físico, está ampliamente difundido en el mundo de los animales. Pero solamente el hombre, cuando sufre, sabe que sufre y se pregunta por qué; y sufre de manera humanamente aún más profunda si no encuentra una respuesta satisfactoria''”<ref>{{Cita publicación|url=https://www.vatican.va/content/john-paul-ii/es/apost_letters/1984/documents/hf_jp-ii_apl_11021984_salvifici-doloris.html|título=SALVIFICI DOLORIS|apellidos=DEL SUMO PONTÍFICE|nombre=JUAN PABLO II|fecha=11 de febrero del año 1984|publicación=Vatican|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. El dolor, en cuanto tal, es desagradable y se imbrica con lo que es el sufrimiento. Es difícil que se dé la situación del “me duele pero no me importa” porque el propio '''dolor''', hasta en su componente más básico de mecanismo defensivo elemental, está '''diseñado''' para englobar a la '''persona''' y hacer que “'''lo obedezca'''”. De hecho, es tan fuerte la relevancia de este dolor y sería capaz de someter hasta tal punto a las personas que se ha hecho preciso un sistema como el de las endorfinas que lo alivie internamente y que ayude a frenarlo una vez que ya se ha percibido. En cierta medida, el propio organismo de manera inconsciente consigue el objetivo de “aliviar el dolor desde dentro” aunque la voluntad raramente alcanza.

El dolor, especialmente el que imposibilita y el que se mantiene en el tiempo, se asocia a un sufrimiento emocional que tiene un mayor impacto personal que el propio dolor. Esto hace que el dolor y la ansiedad, el dolor y la angustia o el dolor y el sufrimiento suelan presentarse asociados y con un vínculo tan fuerte que hace difícil decir dónde está la frontera entre todos ellos. “''El hombre sufre de modos diversos, no siempre considerados por la Medicina, ni siquiera en sus más avanzadas ramificaciones. El sufrimiento es algo todavía más amplio que la enfermedad, más complejo y a la vez aún más profundamente enraizado en la humanidad misma. Una cierta idea de este problema nos viene de la distinción entre sufrimiento físico y sufrimiento moral. Esta distinción toma como fundamento la doble dimensión del ser humano, e indica el elemento corporal y espiritual como el inmediato o directo sujeto del sufrimiento. Aunque las palabras sufrimiento y dolor se puedan usar, hasta un cierto punto, como sinónimos, el sufrimiento físico se da cuando de cualquier manera “duele el cuerpo”, mientras que el sufrimiento moral es “dolor del alma”. Se trata, en efecto, del dolor de tipo espiritual, y no solo de la dimensión psíquica del dolor que acompaña tanto el sufrimiento moral como el físico. La extensión y la multiformidad del sufrimiento moral no son ciertamente menores que las del físico; pero a la vez aquél aparece como menos identificado y menos alcanzable por la terapéutica''”<ref>{{Cita publicación|url=https://www.vatican.va/content/john-paul-ii/es/apost_letters/1984/documents/hf_jp-ii_apl_11021984_salvifici-doloris.html|título=SALVIFICI DOLORIS|apellidos=DEL SUMO PONTÍFICE|nombre=JUAN PABLO II|fecha=11 de febrero del año 1984|publicación=Vatican|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. En esta línea, se ha fraguado el término “dolor total” para definir un concepto que engloba las diversas facetas del sufrimiento. En este dolor total cristalizan los problemas:
* Físicos.
* Psicológicos.
* Sociales.
* Económicos.
* Espirituales. 
* Existenciales.
Por ejemplo, entra en el concepto de dolor total, la alteración multifactorial que la '''persona''' '''manifiesta''' sencillamente como '''dolor físico''', pero que, paradójicamente no responde como al tratamiento indicado. Y también se podría considerar como dolor total el sufrimiento, a veces originado en un dolor físico, donde manifiestan los desequilibrios en las relaciones familiares, sociales o en trastornos psicológicos. 

==== 1.3. Actitud ante el dolor ====
Referenciar una “Medicina sin dolor” y que a los pacientes se les ofrezcan tratamientos avanzados del dolor es una muestra del compromiso social para aliviar el dolor físico de las personas. Aun así, por mucho que lo combatamos de continuo y aspiremos a erradicarlo, el dolor sigue siendo una evidencia con la cual todos se topan a diario. En este contexto es posible distinguir entre una '''actitud personal''' y una '''actitud social''' ante el '''dolor'''.

'''La actitud personal''' ante el dolor cambia en función de quien lo padezca: uno mismo, una persona cercana o alguien con quien no se tiene ningún compromiso:
* La '''actitud''' ante el propio dolor '''depende''' del '''modo''' de '''ser''' de la '''persona'''. La respuesta más elemental ante el dolor es la de evitarlo. Y, si no queda más remedio, se afronta o se acepta o, al contrario, se produce una reacción de rechazo, de rabia o de desesperación<ref>{{Cita publicación|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14499436|título=Coping or Acceptance: What to do About Chronic Pain?|apellidos=McCracken|nombre=LM.|apellidos2=Eccleston|nombre2=C.|fecha=2003|publicación=PubMed|fechaacceso=|doi=10.1016/s0304-3959(03)00202-1|pmid=14499436}}</ref>. 
* El dolor de los demás es algo demasiado lejano. El dolor como tal '''no''' es '''comprensible''' “'''en teoría'''” ya que solo existe, se comprende y se vive en el momento. No se puede imaginar y tampoco es posible que alguien que nunca haya padecido dolor llegue a comprenderlo leyendo su definición. Pero el sufrimiento en otra persona inspira “compasión, suscita también respeto, y a su manera atemoriza”. ¿Por qué? El dolor ajeno se entiende gracias a que uno se ve virtualmente reflejado en el que padece. 
Esta empatía implica una cierta solidaridad y lleva a que, de alguna manera, el '''poder''' '''sentir''' en el interior el '''sufrimiento''' de la '''persona''' '''querida''' o con la que sentimos algún tipo de nexo. Comprender el dolor ajeno supone compadecer (“padecer con”). Este es uno de los motivos que hace que ante el padecimiento de alguien cercano no sea fácil tomar decisiones frías ya que, vienen marcadas y sesgadas por una fuerte emotividad. 
* El sufrimiento de las personas que se tienen como ajenas es algo que no se suele comprender (compadecer). En este caso los mecanismos de defensa suelen llevar al desinterés y al olvido. Este aparente abandono tiene también un fundamento de sentido común, ya que si se compadeciera o las personas se sintieran '''responsables''' de todos los '''dolores''' '''ajenos''', la tensión producida por la angustia y el sentimiento de impotencia sería tal que la '''salud''' '''psicológica''' llegaría a '''quebrarse'''.
Tras la actitud de la [[persona]] es preciso afrontar la actitud de la sociedad ante el dolor y el sufrimiento. Desde el punto de vista colectivo o social, en la actualidad “el programa consiste en desterrar el sufrimiento del mundo”, algo que se ha convertido en un objetivo social y en una expectativa de cada ciudadano que se refleja en una actitud médica dirigida a intentar eliminar cualquier dolor. Este principio tiene muy pocas excepciones en la práctica de la Medicina. Así, solo se permite de manera '''consciente''' un dolor si el '''daño''' que puede '''originar''' el '''tratamiento''' se presume '''mayor''' que el del propio dolor, bien por efectos secundarios de los analgésicos (raramente) o bien porque calmar el dolor puede anular un dato clínico relevante en el diagnóstico de un problema urgente.

==== 1.4. Sentido del dolor y del sufrimiento ====
A pesar de todo lo que hagan el instinto y el razonamiento por evitarlo, el dolor está ahí y aparece de una manera u otra a lo largo de la [[vida]]. Ante esta evidencia es lógico que surja una pregunta que es obvia pero que parece totalmente fuera de lugar en nuestro tiempo: 
* [[Archivo:Dolor Psicológico.jpg|miniaturadeimagen|Cuando se siente o se vive con dolor, habitualmente se suman al estado de ánimo una serie de sensaciones como el mal humor, la ansiedad y la falta de ganas para hacer las cosas de las que antes se disfrutan.]]'''¿Cuál es el sentido del dolor?''' El dolor agudo tiene un objetivo que se integra dentro del sistema de defensa del organismo. Aun así, la Medicina intenta aliviarlo en la medida de lo posible. El dolor crónico es más difícil de explicar tanto en su origen como en su posible sentido neurofisiológico ya que una vez que el organismo ha reconocido la amenaza o el daño, la persistencia del dolor es un sufrimiento y una esfera neurofisiológica que afectar a la persona y a su entraña vivencial y anímica. Por último, el '''sufrimiento''' es un malestar vivencial ('''físico''', '''emocional''', '''existencial''') que puede estar provocado tanto por el '''dolor''', especialmente el '''dolor crónico''' (desesperante y absurdo) como por los desajustes y las contradicciones en cualquier otro componente interior de la persona o, incluso, de su entorno siempre que tenga acceso a su interioridad. Ahí se encuentran los daños en personas queridas, los desengaños en las ilusiones y expectativas en cuestiones como: las más trascendentes a las más inmediatas o las tensiones en el ambiente más cercano (familiar, laboral, social). Este sufrimiento integra el dolor y lo trasciende. De hecho, aunque se suele hablar del dolor y del sentido del dolor, estas expresiones se adaptan mejor al problema más amplio y más profundo del sufrimiento, del que el dolor es tan solo una faceta.
La reacción existencial del hombre es huir del dolor, del sufrimiento, o al menos intentar evitarlo. Pero las personas tropiezan con él de manera repetida e inexorable a lo largo de la vida. Conseguir el “'''sufrimiento cero'''” es una '''utopía''' '''irrealizable''' en esta [[vida]], no para una sociedad sino para cada persona individual. En cierta medida, el dolor es algo tan propio del hombre, que casi se integra en lo que es. Aunque pueda parecer arriesgado, se puede aventurar que quien no lo ha sentido en su interior, quien no ha participado y sufrido de alguna manera la experiencia de sus limitaciones, no ha llegado a alcanzar su propia plenitud como [[persona]] y se le hace más difícil comprender a los demás. El dolor forma parte del ser humano. Aparece en la diferencia de temperamentos y las situaciones dramáticas e incluso dentro de lo que es la autorrenuncia que exige el amor y la donación al prójimo. El camino del amor es el verdadero camino de la humanización del ser humano. Y ahí se entiende el sufrimiento del salir de sí mismo como un proceso de maduración. Quien afronta el sufrimiento se vuelve más maduro y comprensivo para el otro, más humano. “Si se dice que el sufrimiento es el reverso del amor, entenderemos también por qué es tan importante ''aprender a sufrir'', y por qué, en el caso contrario, evitar el dolor incapacita al ser humano para la vida”, entendiendo la evitación del dolor y la búsqueda del bienestar como una actitud compulsiva y casi desesperada en la vida. “''Le tocaría en suerte un vacío del ser que solo puede ir unido a la amargura, al rechazo y no a la íntima aceptación y maduración''”<ref>{{Cita libro|apellidos=Ratzinger|nombre=Joseph|enlaceautor=|título=Dios y el Mundo|url=https://mercaba.org/ARTICULOS/D/ratzinger,%20joseph%20-%20dios%20y%20el%20mundo.pdf|fechaacceso=|año=2005|editorial=Círculo de lectores|isbn=0307343340|editor=|ubicación=|página=304|idioma=|capítulo=}}</ref>.

Parte del crecimiento y de la madurez de las personas provienen de la experiencia que les da la vida. La dificultad, la “agonía” en cuanto lucha y el esfuerzo ayudan, en cierta medida, a enriquecer interiormente al hombre. Aun así, no es lo mismo la lucha por vencer las dificultades y conseguir un objetivo que el padecimiento y el dolor tantas veces sin sentido. Es posible decir que ambos comparten una raíz de “agonía”, es decir, de incomodidad, de sufrimiento y de esfuerzo. Pero mientras que en el '''primer''' caso existe una '''cierta''' '''percepción''' del '''objetivo''' y se produce una cierta '''negociación''' (“me esfuerzo a cambio de algo”), en el '''segundo''' solo aparece el '''absurdo''' de la '''falta''' de '''sentido'''. 

== Problemas éticos en el uso de analgésicos ==

==== 2.1. Visión “positiva” del dolor ====
El objetivo de la Medicina está claro: aliviar el dolor. “La Medicina contempla el dolor como aquello que ha de ser curado. La Medicina se constituye como técnica -arte y método- dirigida a la desaparición del dolor. Pero la expresión que se acaba de subrayar es algo más que un objeto formal. No se trata de un simple ángulo de consideración del sufrimiento, sino de una entera actitud humana adoptada ante él. Lo único que interesa del dolor es su desaparición. Más que sobre su estructura científica racionalizada, la Medicina moderna -como toda Medicina- se constituye en base a la categoría de curación. Del dolor importa -y en ello se cifra la actitud humana- tan solo su curación. La curación no es una categoría mental, sino, más radicalmente, una categoría de dedicación. Lo que hace el médico respecto al dolor no es, estrictamente, pensarlo, sino curarlo. Por eso, la armazón científica de la Medicina no es lo que la constituye sino un puro medio instrumental. El paso de la Biología a la Medicina no se opera mediante una sustitución de objeto formal, sino por sustitución de una actitud humana por otra.

Es necesario prevenir que se confunda la actitud personal y la actitud médica de cara al dolor. Como ya se ha subrayado, en Medicina se intenta sencillamente eliminar el dolor. Esta es la obligación de los profesionales y su responsabilidad humana y profesional. Como ya se ha mencionado, tiene que haber un '''motivo''' (clínico) realmente '''relevante''' para que este '''principio''' pueda quedar en '''entredicho''' como, por ejemplo, cuando de la observación del dolor, de sus características y de su evolución se pueden '''obtener''' '''datos''' diagnósticos relevantes a la hora de tratar un problema proporcionalmente grave. Fuera de estos motivos, no hay otras razones que justifiquen que un profesional de la salud provoque o permita el dolor si está en sus manos el poder impedirlo. 

Es cierto que han habido y hay personas con un temple y unas virtudes envidiables que aceptan el dolor y que lo asumen incluso con alegría. Pero esta actitud interior no puede proponerse como modelo ni puede servir de ejemplo de lo que es la actividad médica. Que alguien sea capaz de ver en su dolor, en su sufrimiento, un sentido trascendente no justifica en ningún caso la dejadez médica. Hay que insistir en que, más allá del credo del médico, estos hechos se salen totalmente de la norma médica. El deber humano del personal que atiende a un paciente es, en la medida de lo que sea factible, '''curar''', '''aliviar''' y '''acompañar''', y '''no''' es posible '''obviar''' estos objetivos sin un '''motivo''' grave.

Una cuestión diferente son las situaciones en que el sufrimiento trasciende tanto el dolor como los remedios proporcionados que se hayan empleado. El '''compromiso''' del '''médico''' sería '''colocar''' los '''medios''' proporcionados para '''aliviar''' el '''dolor''', otros '''síntomas''' y '''sufrimientos''' de origen físico. Por desgracia, ni sus conocimientos ni los medios de los que dispone le hacen competente para abordar otros problemas realmente relevantes (existenciales, familiares, sociales, económicos…) y que también son una fuente real de sufrimiento. En estos casos puede ser conveniente, que desde un equipo multidisciplinar se aborden, en función de las características de cada [[persona]], aquellos aspectos que puedan ayudar a encontrar un sentido y a sobrellevar este sufrimiento (“el que tiene un porqué tiene un cómo”).

==== 2.2. Efectos secundarios de los analgésicos ====
En Medicina, para valorar casi cualquier intervención sobre un paciente (farmacológica, quirúrgica o una prueba diagnóstica) sería preciso que tenga conciencia del [[principio del doble efecto]]. En todos ellos hay un equilibrio entre el riesgo de que aparezcan efectos secundarios y su severidad, y el beneficio que cabe esperar. Y, al final, la decisión clínica hay que tomarla sobre la base de '''probabilidades''', '''experiencia''', '''intuiciones''' y '''sentido''' '''común''', con muy poco respaldo en certezas y “evidencias”. 

Buena parte del mito que rodea a la morfina y a los demás opioides tiene su origen en el miedo a los efectos secundarios que se pueden asociar a su empleo. Los '''opioides''' pueden '''afectar''' el '''nivel''' de '''conciencia''' de los pacientes, sobre todo de los más frágiles, y ello puede repercutir en una alteración del ritmo respiratorio. Los '''analgésicos''' del primer escalón, sin embargo, no arrastran este miedo a pesar de que también puedan inducir efectos secundarios (de perfil diferente, a veces más grave) en una proporción importante de pacientes, especialmente también entre los más debilitados.

Una gran mayoría de los pacientes atendidos por [[Cuidados paliativos|Unidades de Cuidados Paliativos]] reciben fármacos opioides en sus [[Muerte|últimos días de vida]]. En esos últimos días los tratamientos paliativos van parejos a las exigencias de control de síntomas difíciles y a la situación de deterioro progresivo de origen multifactorial que padecen los enfermos. En este escenario, el '''deterioro''' del nivel de '''conciencia''' y de las '''funciones''' superiores, '''no''' sería solamente una '''consecuencia''' de la '''medicación''', sino un problema multifactorial debido al deterioro general, al empleo de fármacos y a problemas (metabólicos, etc.). No sería prudente, por tanto, suprimir o reducir estos fármacos, que forman el eje del tratamiento paliativo de una mayoría de pacientes en sus últimos días, con el objetivo de evitar o revertir esta alteración neurológica. Si se retiraran estos fármacos se correría un riesgo, desproporcionado en esas circunstancias, de que se reavivara un sufrimiento severo. Una situación así sería muy difícil de justificar ya que se estarían omitiendo medios accesibles que, en esas circunstancias, resultan proporcionados. 

==== 2.3. Infrautilización de fármacos opioides ====
[[Archivo:Morfina.jpg|miniaturadeimagen|La morfina es un analgésico barato y eficaz para pacientes con mucho dolor, pero con frecuencia no está accesible debido a barreras legales o incluso aún, por el miedo de los profesionales de la salud a la adicción y efectos secundarios.]]
¿Es lícito omitir la administración de un analgésico que se supone sería eficaz, aunque el riesgo de efectos secundarios sea elevado, cuando no hay otra alternativa razonable? Con otras palabras, ¿en qué situaciones se podría aceptar que una persona padezca dolor sin que se empleen los analgésicos adecuados? Esta cuestión es un problema deontológico que se debería afrontar a diario. El dolor se describe como la razón de ser de la Medicina: “La Medicina pura es solo actitud humana ante el dolor”. Sin embargo, parece que la teoría y la práctica recorren caminos diferentes. En concreto, a pesar de la relevancia del problema, ha sido muy poco el tiempo que se ha dedicado a formar a estudiantes y profesionales de la Medicina en los tratamientos analgésicos. Para muchas generaciones, la formación en los aspectos farmacológicos y terapéuticos de los fármacos opioides, especialmente los opioides “fuertes” del tercer escalón de la OMS, ha venido marcado más por sus riesgos que por su eficacia y sus indicaciones. Son muchos los que siguen asociando el empleo de opioides al paradigma de la depresión respiratoria (que podría provocar la muerte del paciente) y al miedo de la dependencia (a “engancharse” a la morfina) y este miedo bloquea para intentar razonar sobre si los pacientes se podrían beneficiar de estos fármacos administrados de manera sensata. Y si se añaden los mitos de la adicción y del tráfico de estupefacientes, no es de extrañar que hayan problemas de accesibilidad de los fármacos opioides. Se ha creado un respeto reverencial al opioide, a la morfina, como algo tan eficaz como dañino o, al menos, peligroso. Pero promover los '''miedos''' suele '''bloquear''' la '''capacidad''' de '''decisión'''. Y cuando se trata con pacientes, esto se traduce en que se omiten posibles tratamientos indicados y necesarios. Se ha fomentado una mentalidad que entiende que el uso de opioides es una cuestión de especialistas en dolor o, al menos, de médicos “osados” y no una medida accesible a la mayoría de los profesionales y que es proporcionada y adecuada para tratar el dolor severo de muchos pacientes.

No pareciera que sea una práctica clínica adecuada la de los médicos que '''retrasan''' u omiten el '''empleo''' de '''analgésicos''' '''adecuados''' y proporcionados, como pueden ser muchas preparaciones de fármacos opioides. El miedo o la ignorancia no eximen de la responsabilidad cuando se trabaja en un escenario de práctica clínica habitual, que incluye la escalera analgésica y con ello, el uso de opioides cuando es preciso. 

==== 2.4. Influencia de la industria farmacológica en el gasto sanitario ====
Una parte importante de la información y de la formación que recibe el personal sanitario está modulada por las empresas farmacéuticas. El desembarco de '''nuevos''' '''fármacos''' y '''presentaciones''' tanto en el mundo de los analgésicos comunes como en el de los opioides, ha '''ampliado''' de manera relevante el '''arsenal''' '''terapéutico'''. Hay nuevas familias de antiinflamatorios que llegan bajo la imagen de que podrían apartar a las demás por su perfil ideal de toxicidad y eficacia. Y dentro de la línea del respeto a la morfina y de la búsqueda de “opioides ligeros”, han aparecido sustancias y presentaciones que tienen entre sus objetivos de mercadotecnia no generar tanta desconfianza. La experiencia enseña que hay muchas expectativas que no llegan a cumplirse, y eso hace que las diferencias entre “lo nuevo” y “lo viejo” no sean tan evidentes en la eficacia como en el precio. 

El médico que dispensa fármacos es responsable de un gasto sanitario inducido que puede superar decenas de veces su propio sueldo. Muchos médicos tienen conciencia de debido a este gasto pueden obtener un beneficio indirecto a través de las empresas farmacéuticas, no tanto en regalos o en dinero en metálico como en cursos y viajes que combinan en cierta medida la formación y el turismo. En todo caso, respetando la libertad (responsable) en la '''dispensación''', es preciso que la indicación se '''fundamente''' en '''criterios''' '''clínicos''', de evidencia, de sentido común y de experiencia, y que también valore el gasto inducido que en una Sanidad pública suele repercutir más en el conjunto de la sociedad que en el paciente concreto.

== Otras voces ==
* [[Proporcionalidad de los tratamientos]]
* [[Cuidados paliativos]]

== Texto de referencia ==
* Sanz Rubiales, Álvaro  (Mayo 2012). «Voz:Analgésicos». Simón Vázquez, Carlos, ed. ''Nuevo Diccionario de Bióetica'' (2 edición) (Monte Carmelo). <small>[[ISBN]] [[Especial:FuentesDeLibros/978-84-8353-475-5|978-84-8353-475-5]]</small>.

== Bibliografía ==

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* {{cita publicación |apellidos1=Domínguez Castillejos |nombre1=G. |apellidos2=Gómez Sancho |nombre2=M. |apellidos3=Verd |nombre3=M.|apellidos4=Brennan Bourdon |nombre4=LJ. |año=2004 |título=Oxicodona, Una Opción en el Manejo del Dolor desde 1917 (14 hidroxi-7,8-dehidrocodeinona) |publicación=Med Pal |volumen=11 |número= |páginas=246-63 |ubicación= |editorial= |issn= |url= |fechaacceso=20/04/2020|apellidos=|fecha=|doi=|pmid=}}

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== Referencias ==
<references />