Edición de «Disforia de género»

== Introducción ==
[[Archivo:Trans sexual.jpg|miniaturadeimagen|El debate popular sobre la orientación sexual se caracteriza por dos ideas contrapuestas que se usan para explicar por qué algunas personas son lesbianas, gais o bisexuales]]Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de [[género]], materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales. 

Los '''debates''' sobre las cuestiones '''éticas''' que plantean la '''orientación''' '''sexual''' y la identidad de género pueden ser '''muy''' '''acalorados''' y '''personales''', y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Las partes a veces en conflicto, los periodistas y los legisladores que participan en dichos debates invocan con frecuencia la autoridad de la ciencia; en las noticias, los medios de comunicación y la cultura popular se puede escuchar alegaciones sobre lo que “dice la ciencia” en cuanto a estos temas. Sin embargo la ciencia todavía ha dicho pocas cosas sobre este tema<ref>{{Cita web|url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/|título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh|fechaacceso=24 mayo 2020|autor=Jordi Picazo|fecha=29 noviembre 2016}}</ref>.
== Definición ==
La ''American Psychological Association'' ('''APA'''), en la quinta edición de su '''Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales''' ('''DSM-5''')<ref name=":8">{{Cita libro|apellidos=American Psychiatric Association|nombre=|enlaceautor=|título=“Gender Dysphoria,” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,|url=|fechaacceso=|año=2013|editorial=American Psychiatric Publishing|isbn=|doi=10.1176/appi.books.9780890425596.dsm14|editor=|ubicación=|edición=5|página=452|idioma=|capítulo=}}</ref>, describe la disforia de género como una ''marcada incongruencia entre el sexo que la persona siente o expresa y el que se le asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.''
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|+Criterios diagnósticos DSM-5 para disforia de género en niños (APA, 2013)
!DSM-5: DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS 302.6 (F64.2)
|-
|'''A'''. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1): 
Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna).

# En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas. 
# Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. 
# Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto. 
# Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto. 
# En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos. 
# Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual. 
# Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que se siente.

'''B'''. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento. 

''Especificar si'': Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica).
|}
Mientras que el '''sexo biológico''' es, con muy pocas salvedades, un rasgo binario (masculino o femenino) bien definido que se corresponde con el modo en que el cuerpo está organizado para la reproducción, la '''identidad de [[género]] es un atributo más subjetivo'''. Para la mayoría de personas, la propia identidad de género probablemente no constituya motivo de gran preocupación: la mayoría de personas de sexo biológico masculino se identifican con niños u hombres y la mayoría de las de sexo biológico femenino con niñas o mujeres. No obstante, hay individuos que manifiestan una incongruencia entre su sexo biológico e identidad de género. Si ese conflicto les empuja a solicitar asistencia profesional, entonces el problema se clasifica como “disforia de género”{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=89}}.

El '''trastorno de identidad de género''', término obsoleto utilizado en una versión anterior del DSM y ya eliminado en la quinta edición, se empleaba como '''diagnóstico psiquiátrico'''. Si comparamos los criterios de diagnóstico para disforia de género (el término vigente actualmente) y trastorno de identidad de género (el término previo), vemos que ambos requieren que el paciente muestre “una ''marcada incongruencia entre el género que siente/expresa y el asignado''.”<ref name=":8" /> 

La diferencia fundamental es que '''un diagnóstico de disforia de género implica''' que el paciente debe presentar además “un '''malestar clínicamente significativo''' o deterioro en el ámbito social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento” asociadas a esos sentimientos de incongruencia<ref name=":8" />. 

'''No todos los individuos transgénero padecen un trastorno psiquiátrico.''' Por ejemplo, no se considera que un varón biológico que se identifica como mujer tenga un trastorno psiquiátrico a menos que experimente un malestar psicosocial significativo derivado de esa incongruencia{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=90}}. 

Un diagnóstico de disforia de género puede ser parte de los criterios utilizados para justificar una '''cirugía de reasignación de sexo''' u otras intervenciones clínicas. Asimismo, '''un paciente que ha sido sometido a modificaciones médicas''' o quirúrgicas para “expresar” su identidad de género '''puede seguir sufriendo disforia de género'''. Es la naturaleza del conflicto la que define el trastorno, no el hecho de que el género expresado difiera del biológico{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=90}}.

Los problemas de '''identidad de género''' también pueden derivarse de '''patologías intersexuales''' (presencia de genitales ambiguos a causa de anomalías genéticas). Esos trastornos de desarrollo sexual, aunque raros, pueden contribuir a disforia de género en ciertos casos<ref name=":8" />{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=91}}.  

La transexualidad o disforia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido. Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo '''rechazo''' hacia las '''características''' '''sexuales''' primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratado socialmente según el genero sentido y deseado, solicitando con posterioridad rectificar la identidad registral del sexo con el fin de legalizar el nuevo sexo y nombre en sus documentos.<ref name=":0">{{Cita publicación|url=https://www.adolescenciasema.org/ficheros/PEDIATRIA%20INTEGRAL/GPC%20Disforia%20de%20genero.pdf|título=Disforia de género en infancia y adolescencia: Guía de práctica clínica|apellidos=Hurtado-Murillo|nombre=Felipe|fecha=2015|publicación=Rev Esp Endocrinol Pediatr|volumen=6|fechaacceso=25 de mayo 2020|doi=|pmid=}}</ref>

A pesar de que hay muchos casos de disforia de género que no se asocian a estas condiciones intersexuales identificables, la disforia de género tal vez podría representar un tipo diferente de condición intersexual en que las características primarias sexuales, como los genitales, se desarrollan con normalidad, mientras que las secundarias asociadas al desarrollo cerebral evolucionan según el patrón del sexo opuesto{{Harvnp |Mayer|McHugh|2016|p=91}}. Existe una controversia con respecto a las influencias que determinan la naturaleza de las diferencias neurológicas, psicológicas y de conducta entre los sexos<ref>{{cita publicación|apellidos1=Pásaro Méndez|nombre1=Ignacio|apellidos2=Fernández García|nombre2=Rosa María|título=https://www.bioeticaweb.com/la-identidad-sexual-es-una-opcion-un-estudio-sobre-la-base-genetica-de-la-transexualidad/|publicación=Cuadernos de Bioética|fecha=2017|volumen=XXVIII|número=3|fechaacceso=24 mayo 2020}}</ref>. 

== Identidad de género y disforia de género ==
El término '''identidad de género''' fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado<ref>{{Cita publicación|url=|título=The conceptual neutering of gender and the criminalization of sex|apellidos=Money|nombre=J.|fecha=1985|publicación=Arch Sex Behav|volumen=14|páginas=279 - 90|fechaacceso=|doi=10.1007/bf01542110|pmid=}}</ref>. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto '''disforia''' de género para '''referirse''' a los '''pacientes''', particularmente adultos, que se sentían '''infelices''' con su '''cuerpo''' y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo<ref>{{Cita publicación|url=|título=Proceedings of the Second Interdisciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome|apellidos=Laub|nombre=D.|apellidos2=Gandy|nombre2=P.|fecha=1973|publicación=CA: Stanford University Press|páginas=7 - 14|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. 

A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades<ref>{{Cita publicación|url=https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=3561:2010-clasificacion-internacional-enfermedades-cie&Itemid=2560&lang=es|título=Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)|apellidos=Organización Panamericana de la Salud|nombre=|fecha=|publicación=Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud|fechaacceso=22 de mayo de 2020|doi=|pmid=}}</ref>, en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM ((''Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'')<ref name=":1">{{Cita publicación|url=https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/que-es-el-dsm-iv-tr-afectara-la-nueva-version-dsm-5-al-tdah.html|título=¿Qué es el DSM?|apellidos=Belloch|nombre=A.|apellidos2=Sandín|nombre2=B.|fecha=2008|publicación=AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION|fechaacceso=|doi=|pmid=|apellidos3=Ramos|nombre3=F.}}</ref> se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980<ref name=":2">{{Cita publicación|url=|título=Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders|apellidos=American Psychiatric Association (APA)|nombre=|fecha=1980|publicación=Author|fechaacceso=|ubicación=Washington, DC|edición=3ra|doi=|pmid=}}</ref>, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “'''incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género'''”.

La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales<ref>{{Cita publicación|url=|título=Intervenciones terapéuticas en disforia de género de niños y adolescentes|apellidos=Gatica|nombre=G.|apellidos2=Almonte|nombre2=C.|fecha=2015|publicación=Chil Psiquiatr Neurol
Infanc Adolesc|volumen=26|páginas=121 - 32|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez<ref name=":3">{{Cita publicación|url=|título=Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents|apellidos=Adelson|nombre=SL.|fecha=2012|publicación=J Am Acad Child Ado|volumen=51|páginas=957 - 74|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jaac.2012.07.004|pmid=}}</ref>. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir '''discordancia''' entre su '''sexo''' y su '''género''', y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género<ref>{{Cita publicación|url=|título=Estimating population size and demographic characteristics of lesbian, gay, bisexual, and transgender youth in middle school|apellidos=Shields|nombre=JP.|apellidos2=Cohen|nombre2=R.|fecha=2013|publicación=J Adolesc Health|volumen=2|páginas=248 - 50|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2012.06.016|pmid=|apellidos3=Glassman|nombre3=JR.|apellidos4=Whitaker|nombre4=K.|apellidos5=Franks|nombre5=H.|apellidos6=Bertolini|nombre6=I.}}</ref><ref>{{Cita publicación|url=|título=The health and well-being of transgender high school students: Results from the New Zealand adolescent health survey (Youth’12)|apellidos=Clark|nombre=TC.|apellidos2=Lucassen|nombre2=MF.|fecha=2014|publicación=J Adolesc Health|volumen=1|páginas=93 - 9|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2013.11.008|pmid=|apellidos3=Bullen|nombre3=P.|apellidos4=Denny|nombre4=SJ.|apellidos5=Fleming|nombre5=TM.|apellidos6=Robinson|nombre6=EM.}}</ref>.

Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una '''persona''' se '''identifique''' con una determinada '''orientación''' '''sexual''' en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.

La palabra “desear” en sí misma se puede emplear para cubrir un aspecto de la voluntad que, de forma más natural, expresa el término “querer” (relacionado con “apetecer” o “antojar”): quiero salir a cenar, o quiero hacer un viaje en coche con mis amigos el próximo verano o quiero acabar este proyecto. Cuando “desear” se utiliza en este sentido, los objetos del deseo son metas relativamente definidas (algunas de ellas perfectamente realizables, como trasladarse a otra ciudad o cambiar de trabajo; otras pueden ser más ambiciosas y estar fuera de alcance, como el sueño de ser una estrella de cine internacional). Sin embargo, con frecuencia con el término “'''deseo'''” se pretende incluir elementos menos concisos: '''anhelos''' '''indefinidos''' de una '''vida''' que, en algún sentido no específico, es diferente o '''mejor'''; un sentimiento incipiente de que algo falta o es insuficiente en la vida o en el mundo; o, en la literatura psicoanalítica, unas fuerzas dinámicas inconscientes que conforman nuestro comportamiento cognitivo, emocional y social pero que son independientes de la percepción ordinaria y consciente de nosotros mismos.

Algunas de las formas en que se ha empleado en contextos científicos el término “'''deseo sexual'''”, lo relacionan con uno o más de los siguientes fenómenos:
# Estados de '''excitación''' '''física''' que pueden o no estar ligados a una actividad física específica; pueden o no ser objeto de percepción consciente.
# '''Interés erótico consciente''' en respuesta al atractivo que se ve en otros (en la percepción, en la memoria o en fantasías), que puede entrañar o no alguno de los procesos corporales asociados a los estados cuantificables de excitación física.
# Gran '''interés''' en '''encontrar''' '''pareja''' o tener una relación duradera.
# '''Aspiraciones''' '''románticas''' y sentimientos asociados con pasiones pasajeras o enamoramiento de un individuo en particular.
# '''Inclinación''' a sentir '''apego''' por individuos específicos.
# '''Motivación''' general de buscar '''relaciones''' '''íntimas''' con un miembro de un grupo específico.
# Una '''apreciación''' '''estética''' que se aferra a la belleza percibida en otros.<ref>{{Cita publicación|url=|título=The different breeding strategies of penguins: a review|apellidos=Ancel|nombre=André|apellidos2=Beaulieu|nombre2=Michaël|fecha=2013|publicación=Comptes Rendus Biologies 336|volumen=1|fechaacceso=|página=6 - 7|doi=10.1016/j.crvi.2013.02.002|pmid=|apellidos3=Gilbert|nombre3=Caroline}}</ref>
El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación<ref name=":4">{{Cita publicación|url=|título=Prepubescent transgender children: What we do and do not know|apellidos=Olson|nombre=K.|fecha=2016|publicación=J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry|páginas=155 - 56|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jaac.2015.11.015|pmid=}}</ref>. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%<ref>{{Cita publicación|url=|título=Gender dysphoria in childhood|apellidos=Ristori|nombre=J.|apellidos2=Steensma|nombre2=TD.|fecha=2016|publicación=Int Rev Psychiatry|volumen=28|páginas=13 - 20|fechaacceso=|doi=|pmid=}}</ref>. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros<ref name=":5">{{Cita publicación|url=|título=Psychosexual outcome of gender-dysphoric children|apellidos=Wallien|nombre=MS.|apellidos2=Cohen-Kettenis|nombre2=PT.|fecha=2008|publicación=J Am Acad Child Adolesc Psychiatry|volumen=12|páginas=1413-23|fechaacceso=|doi=10.1097/CHI.0b013e31818956b9|pmid=}}</ref>. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que '''creen''' '''ser''' del '''otro sexo''' frente a los que '''desean''' '''ser''' del '''otro sexo''', pero aún faltan estudios para confirmarlo<ref name=":4" /><ref>{{Cita publicación|url=|título=Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study|apellidos=Steensma|nombre=TD.|apellidos2=Biemond|nombre2=R.|fecha=2011|publicación=Clin Child Psychol Psychiatry|volumen=4|páginas=499 - 516|fechaacceso=|doi=10.1177/1359104510378303|pmid=|apellidos3=de Boer|nombre3=F.|apellidos4=Cohen-Kettenis|nombre4=PT.}}</ref>, la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población<ref name=":5" /><ref name=":6">{{Cita publicación|url=|título=On the ‘‘natural history’’ of gender identity disorder in children|apellidos=Zucker|nombre=KJ.|fecha=2008|publicación=J Am Acad Child Adolesc Psychiatry|páginas=1361 - 3|fechaacceso=|doi=10.1097/CHI.0b013e31818960cf|pmid=}}</ref>. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo<ref name=":3" /><ref name=":6" />.

Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos<ref name=":7">{{Cita publicación|url=|título=Psychiatric comorbidity in gender dysphoric adolescents|apellidos=De Vries|nombre=AL.|apellidos2=Doreleijers|nombre2=TA.|fecha=2011|publicación=J Child Psychol Psychiatry|fechaacceso=|doi=10.1111/j.1469-7610.2011.02426.x|pmid=|apellidos3=Steensma|nombre3=TD.|apellidos4=Cohen-Kettenis|nombre4=PT.}}</ref><ref>{{Cita publicación|url=|título=Baseline physiologic and psychosocial characteristics of transgender youth seeking care for gender dysphoria|apellidos=Olson|nombre=J.|apellidos2=Schrager|nombre2=SM.|fecha=2015|publicación=J Adolesc Health|volumen=4|páginas=374-80|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2015.04.027|pmid=|apellidos3=Belzer|nombre3=M.|apellidos4=Simons|nombre4=LK.|apellidos5=Clark|nombre5=LF.}}</ref>. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años<ref>{{Cita publicación|url=|título=Young people with features of gender dysphoria: Demographics and associated difficulties|apellidos=Holt|nombre=V.|apellidos2=Skagerberg|nombre2=E.|fecha=2016|publicación=Clinical Child Psychology and Psychiatry|fechaacceso=|doi=10.1177/1359104514558431|pmid=|apellidos3=Dunsford|nombre3=M.}}</ref>. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género<ref name=":7" />. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades<ref>{{Cita publicación|url=https://iacapap.org/content/uploads/H.3-GENDER-IDENTITY-Edition-2018-REVISED.pdf|título=Transgender and gender non-conforming youth|apellidos=Turban|nombre=JL.|apellidos2=De Vries|nombre2=AL.|fecha=2018|publicación=IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health|fechaacceso=24 de mayo de 2020|doi=|pmid=|apellidos3=Zucker|nombre3=KJ.|apellidos4=Shadianloo|nombre4=S.}}</ref>.

== Manifestaciones ==
La sintomatología esencial de la disforia de género es un malestar profundo y persistente en el niño en relación a su sexo anatómico, y el deseo de ser del otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece a él<ref name=":2" />. El DSM<ref name=":1" /> mantiene la descripción realizada de la conducta manifestada por las niñas y niños con este trastorno (preferencia por ropas y juegos asociados al otro género y creencias acerca de los cambios que esperan cuando crezcan), así como datos similares respecto a su prevalencia y evolución. Ambos manuales coinciden en que el diagnóstico no se debe de realizar después del comienzo de la pubertad y que la edad de inicio de este trastorno es previa a los cuatro años de edad.

== Tratamientos en niños preadolescentes y adolescentes ==
[[Archivo:Human-rights.jpg|miniaturadeimagen|Algunos profesionales no recomiendan como primera elección la transición social en la niñez. Ya que se ha estudiado en el caso de los niños la posibilidad de que desistan y decidan volver a vivir de acuerdo con su sexo natal.]]
El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas<ref>{{Cita publicación|url=|título=The Treatment of Gender Dysphoric/Gender Variant Children and Adolescents|apellidos=Drescher|nombre=J.|apellidos2=Byne|nombre2=W.|fecha=Marzo, 2012|publicación=PubMed|fechaacceso=|doi=10.1016/j.jadohealth.2015.04.027|pmid=}}</ref>. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es '''optimizar''' el '''ajuste''' '''psicológico''' y el '''bienestar''' del '''niño'''. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).

La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para '''provocar''' una '''supresión''' de la '''expresión''' '''hormonal''' del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones.

La intervención psicoterapéutica durante la fase hormonación es de '''apoyo psicológico''' para llevar a buen término el proceso de experiencia de vida real<ref name=":0" />.

Durante los años que se realiza la supresión puberal el adolescente deber seguir consultas psicológicas de seguimiento de forma regular, con el fin de evaluar los sentimientos sobre la transición, asegurar la decisión y enfrentarse de forma adecuada a los cambios en el rol de género deseado (test de vida real).

La literatura describe principalmente '''tres enfoques terapéuticos''' en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.

==== Modelo terapéutico ====
Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto<ref>{{Cita publicación|url=|título=Gender identity disorder in childhood: Inconclusive advice to parents|apellidos=Dreger|nombre=A.|fecha=2009|publicación=The Hastings Center Report|volumen=39|páginas=26 - 29|fechaacceso=|doi=10.1353/hcr.0.0102|pmid=}}</ref>. Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades: 
* Terapia de comportamiento.
* Psicodinámica
* Psicoanálisis.
* Psicoeducación a padres.
* Etc. 
La condición de transgénero se considera generalmente como un '''objetivo no deseable''' por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc.

==== Watchful waiting (espera atenta) ====
Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero '''evitando''' dentro de lo posible una '''transición''' '''social''' '''temprana''' (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries.

En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una '''condición multifactorial''', donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo, la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño.

Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la '''supresión''' de la '''pubertad''' y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la '''edad''' de '''16 años'''. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones.

==== Modelo afirmativo ====
En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la '''transición''' '''social''' '''temprana''' (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado. Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología<ref>{{Cita publicación|url=|título=From gender identity disorder to gender identity creativity: True gender self child therapy|apellidos=Ehrensaft|nombre=D.|fecha=2012|publicación=J Homosex|volumen=59|páginas=337 - 56|fechaacceso=|doi=10.1080/00918369.2|pmid=}}</ref>. El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics<ref>{{Cita web|url=https://www.aappublications.org/|título=American Academy of Pediatrics}}</ref> (AAP).

== Aspectos antropológicos ==
El modelo sexual y reproductivo del ser humano es sólo uno más de los varios posibles que ofrece la naturaleza. Según si se trata de reproducción asexuada o sexuada y, dentro de ésta, fertilización externa o interna, es posible ver que el criterio de necesitar que el individuo macho desarrolle órganos que permitan la introducción del esperma en el órgano de la mujer, es sólo uno más. Esta discriminación ha de ayudar a diferenciar el sexo biológico del sexo social, histórica y socialmente construido. Thomas Laqueur (1994) desarrolla esta cuestión y revela cómo comienzan a naturalizar las diferencias existentes, al menos, '''dos géneros''' pero un '''único sexo'''. Muestra una gran cantidad de documentación, incluidas representaciones de los genitales a lo largo del tiempo, que ayudan a comprender cómo éstos se consideraban simplemente inversos, difiriendo en el grado de perfección. Los genitales del hombre mostraban externamente lo que en la mujer era interno e incluso bajo una terminología cuasi idéntica. Los órganos sexuales no se utilizaban para explicar las diferencias entre hombres y mujeres, sino para explicar las similitudes. No es hasta el siglo XVIII cuando los sexos, tal y como los conocemos hoy en día en la sociedad occidental, fueron inventados oponiendo dos sexos biológicos que hasta entonces habían resultado isomorfos y convirtiendo a los órganos de la reproducción en los marcadores de la jerarquía de los géneros.

No existe evidencia médica irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico mejor que otro, y sí se observan diferencias importantes en la práctica clínica. ¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro? Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que él o ella, en conciencia, crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su '''propia visión antropológica'''.

Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la relación sexo-género en la persona y, por tanto, del rol de la '''corporalidad''' y de la '''autoconciencia''' en la '''identidad''' de '''género'''.

Con objeto de resolver la perturbación que puede producir desconocer el género, una de las preocupaciones de todas las sociedades ha sido la de enseñar como sexuado el cuerpo de hombres y mujeres, y especialmente el de estas últimas. A través de intervenciones sobre el cuerpo de diversa índole, las personas buscan establecer el género del individuo incluso en aquellos, como los recién nacidos, en los que resulta más difícil la diferenciación. Es precisamente en las sociedades occidentales donde la preocupación por esta diferenciación llega hasta el individuo neonato, en un afán por '''predecir''' su '''sexo''' y comenzar a '''mostrarlo''' como '''individuo''' '''sexuado''' a través del color de la ropa, de su dormitorio, de sus juguetes y el resto de enseres que lo acompañarán los primeros meses hasta que la misma pueda ser realizada por otros medios. Posteriormente, las intervenciones sobre el cuerpo son continuas y se realizan atendiendo al uso de determinadas prendas de vestir o su colorido, calzado, uso de ciertos adornos para el cuerpo, como collares, brazaletes, pendientes… Tener un '''cuerpo sexuado''' conlleva la enseñanza de unos '''patrones''' distintos de '''comportamiento''', de motricidad, de uso del espacio, de alimentación y, consiguientemente, de talla y peso. La pregunta que se debería realizar a colación de esto es: si son tan evidentes las diferencias entre los dos sexos, ¿por qué tanto afán en diferenciar los cuerpos?

== El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea ==
''¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?''

Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quieran. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población transgénero y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos '''hagan''' lo que '''quieran''' '''hacer''', que la '''gente''' '''debe''' '''respetarles''', la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.

“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, '''no demasiado buenas'''. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.<blockquote>''“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces '''ensayos''' a '''ciegas''', seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero '''no''' hacen un '''estudio''' '''comparativo''' y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”''<ref>{{Cita publicación|url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/|título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh|apellidos=Picazo|nombre=Jordi|fecha=29 de noviembre de 2016|publicación=BioeticaWeb|fechaacceso=24 de mayo de 2020|doi=|pmid=}}</ref></blockquote>Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital no solamente exigen más de un año de tratamiento hormonal, sino también haber vivido de forma satisfactoria con el rol de género sentido a un nivel alto de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en entrenar habilidades para el '''control''' de la '''ansiedad''' '''anticipatoria''' '''pre-quirúrgica''' y en pautas de control emocional.

Tras la cirugía de reasignación genital es preciso, por la especial vulnerabilidad que viven, '''apoyar''' con '''estrategias''' de '''afrontamiento''' y psicoeducación para el manejo y solución de situaciones o problemas cotidianos a nivel personal, social, de relación de pareja y sexual.<ref name=":0" />

== Los roles que la sociedad asigna ==
Estos papeles "'''roles"''' están '''culturalmente imbuidos''' de la condición sexual e interrelacionados, pero dirigen la atención de algunas personas al hecho de que los roles son diferentes. Puede que algunas personas de un sexo determinado deseen vivir el rol de otras personas. No se convierten en mujer si son hombres, simplemente viven una '''vida feminizada''' o '''masculinizada'''.

El sexo existe, y es dado por la naturaleza; y existen los '''roles masculino y femenino''', diferentes, en las distintas culturas. Pero precisamente podrán ser traídos a la atención de cualquiera que tenga interés y tenga dudas acerca de cómo reaccionan las personas ante sus distintas expectativas en la vida; y si se llega a sentir que se tienen problemas es posible que se pueda encontrar –observando los diferentes roles en las diferentes culturas- una manera de solucionarlos.

== Conclusión ==
El concepto de '''orientación''' '''sexual''' es excepcionalmente '''ambiguo''' comparado con otros rasgos psicológicos. En general, hace referencia al menos a uno de los tres aspectos siguientes: '''atracción''', '''conducta''' o '''identidad'''. Asimismo, hemos visto que con frecuencia la orientación sexual también hace referencia a otros aspectos: anhelos, afanes, necesidades percibidas de ciertas formas de compañía, etc. Es importante, por tanto, que los investigadores tengan claro cuál de esos ámbitos están estudiando y que, a la hora de interpretar los hallazgos, quienes leamos sus informes tengamos en mente las definiciones que esos investigadores hayan especificado.

Reflexionar filosóficamente sobre qué es la persona humana puede ayudar. La [[ética]] y la [[antropología]] pueden ser un real aporte en la búsqueda del bien del paciente de una manera integral. Es importante, además, tomar en consideración todo lo que la psicología del desarrollo ha aportado, e interpretar lo que dice el niño o adolescente según su nivel de desarrollo cognitivo y emocional. Por otro lado, también parece ser razonable, como dice Dreger, que cuando exista la posibilidad de trabajar con un determinado niño, explorando su identidad y expresión de género, y se le pueda dar la oportunidad de que resuelva su disforia de género y en el futuro no requiera tratamientos hormonales ni quirúrgicos, ¿por qué no hacerlo?

Estudios científicos serios y minuciosos con una '''interpretación''' '''cautelosa''' de sus resultados pueden permitir el avance de la comprensión sobre la orientación sexual y la identidad de género. Aún queda mucho trabajo por hacer y muchas preguntas por resolver. 

== Bibliografía ==

* {{cita publicación |apellidos1=González Vazquéz |nombre1=Carmen |apellidos2=López Guzmán |nombre2=José |año=28 de abril de 2019 |título=Valoración de la supresión de la pubertad en menores con problemas de identidad de género  |publicación=BioeticaWeb|volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |fechaacceso=24 de mayo de 2020|url=url=https://www.bioeticaweb.com/valoracion-supresion-pubertad-menores-problemas-de-identidad-de-genero/|apellidos=|fecha=|doi=|pmid=}}

* {{cita publicación |apellidos=Picazo |nombre=Jordi |enlaceautor= |año=29 de noviembre de 2016  |título=En los temas de género lo primero son los datos científicos y no la ideología. Entrevista con Paul McHugh  |publicación=BioeticaWeb |volumen= |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://www.bioeticaweb.com/en-los-temas-de-genero-lo-primero-son-los-datos-cientificos-y-no-la-ideologia-entrevista-con-paul-mchugh/ |fechaacceso=24 de mayo de 2020}}

* {{cita publicación |apellidos1=Lawrence S. |nombre1=Mayer |apellidos2=McHugh |nombre2=Paul |año=2016 |título=Sexualidad y género Conclusiones de la Biología, la Psicología y las Ciencias Sociales |publicación=A Journal of Technology & Society  |volumen=50 |número= |páginas= |ubicación= |editorial= |issn= |url= |fechaacceso=}}

* {{cita publicación |apellidos1=Cox |nombre1=Paula |apellidos2=Carrasco |nombre2=María Alejandra |año=2020 |título=Disforia de género en niños y controversias en su tratamiento:dos concepciones distintas sobre la identidad de género |publicación=Pers Bioet |volumen=24 |número=1 |páginas= |ubicación= |editorial= |DOI= 10.5294/pebi.2020.24.1.5 |url= |fechaacceso=|apellidos=|fecha=|doi=|pmid=|issn=0123-3122|página=57 - 76}}

* {{cita publicación |apellidos=Pérez Guirao |nombre=Francisco Javier  |enlaceautor= |año= |título=Identidad y diversidad cultural. Una visión antropológica del género y la sexualidad |publicación=Revista de estudios socioeducativos |volumen= |número= |páginas=12 - 32 |ubicación= |editorial= |issn= |url=https://rodin.uca.es/xmlui/bitstream/handle/10498/16977/N2-1.pdf |fechaacceso=25 de mayo de 2020}}

* {{cita publicación |apellidos=Hurtado-Murillo  |nombre=Felipe |enlaceautor= |año=2015 |título=Disforia de género en infancia y adolescencia: Guía de práctica clínica |publicación=Rev Esp Endocrinol Pediatr  |volumen=6 |número= |páginas= |ubicación=Valencia - España |editorial= |url= |fechaacceso=|fecha=|doi=|pmid=}}

* {{cita publicación |apellidos1=Fernández Rodríguez |nombre1=María|apellidos2=Guerra Mora |nombre2=Patricia |apellidos3=Díaz Méndez |nombre3= Mónica |apellidos4=Grupo GIDSEEN  |año=2014 |título=La disforia de género en la infancia en las clasificaciones diagnósticas |publicación=Psicosomática infanto-juvenil |volumen= |número= |páginas= |ubicación=Asturias |editorial= |issn= |url=file:///C:/Users/Juli/Desktop/Dialnet-LaDisforiaDeGeneroEnLaInfanciaEnLasClasificaciones-4802980.pdf |fechaacceso=25 de mayo de 2020}}
* {{cita publicación|url=https://www.bioeticaweb.com/wp-content/uploads/2016/09/Sexualidad-y-genero.pdf|título=Sexualidad y género. Conclusiones de la Biología, la Psicología y las Ciencias Sociales|apellidos1=Mayer|nombre1=Lawrence S. |apellidos2=McHugh|nombre2=Paul R.|publicación=The New Atlantis |número=50 |fecha=2016|fechaacceso=24 mayo 2020|doi=|pmid=}}

== Referencias ==
<references />
[[Categoría:Género]]
[[Categoría:Sexualidad]]