Edición de «Acetato de ulipristal»

Recientemente se ha aprobado el uso del acetato de ulipristal como contragestativo de emergencia, que puede utilizarse hasta 120 horas después de una relación sexual no protegida, cuya comercialización para su uso clínico autorizó la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) el 19 de marzo de 2009 <ref>

[http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/opinion/Ellaone_16775009en.pdf Committee for Medicinal Product for Human Use(CHMP). Summary of Positive Opinion for EllaOne] Consultado 04.08.2009</ref>.  

El acetato de ulipristal, desarrollado por HRA Pharma (UK Limited, Kensal Green, London), contiene 30 µg de ulipristal acetato micronizado y se distribuye con el nombre comercial de EllaOne <ref>[http://www.hra-pharma.com/downloads/emea-SPC-ellaOne.pdf EllaOne 30 mg. HRA Pharma UK daunted. Summary of Product Charcteristics last update on the emc: 18-IX-2009] Consultado 22 de agosto 2011</ref>.

El Ulipristal, 17α-acetoxi-11α- (4-N,N-dimetilaminofenil)-19-norpregna-4,9-dieno-3,20-diona, también conocido como CDB-2914, VA2914, HRP-2000 y RTI-3021-012, es un derivado de la 19-norprogesterona, con una sustitución 11β-aril, similar a la mifepristona.

Los estudios de eficacia clínica del ulipristal acetato se han centrado en su actividad anticonceptiva o contragestativa, generalmente comparándola con algún otro contraceptivo de emergencia, como parámetro de referencia.  

Para evaluar su eficacia clínica se utiliza el índice o tasa de embarazos, entendiendo por tal el cociente entre el número de embarazos observados y el número total de mujeres introducidas en un determinado ensayo clínico. Este índice refleja la proporción de embarazos evitados por la administración del fármaco evaluado.

Según los datos del informe elaborado por EMEA<ref>[http://www.ema.europa.eu/.../et_EE/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001027/WC500023670.pdf European Medicine  Agency. Evaluation of Medicines for Human Use. Doc. Ref: EMEA/261787/2009] Consultado 17.07.2010</ref>, los efectos secundarios constatados por el uso del ulipristal acetato, cuando se administran  30 µg micronizados, son leves o moderados y remiten espontáneamente. Los más frecuentes fueron, dolor de cabeza, náuseas y dolor abdominal, habiéndolos padecido alrededor del 10% de las usuarias. Sin embargo, en el trabajo de Glasier y col <ref name="Glasier" />, que incluye los efectos secundarios tanto del ulipristal acetato como del levonorgestrel, los porcentajes de efectos secundarios negativos son objetivamente superiores a los del informe EMEA, ya que detectaron dolor de cabeza, aproximadamente en el 19%, dismenorrea y náuseas en el 17%, fatiga, mareos y dolor abdominal aproximadamente en el 5% y dolor de espalda en el 3%.

Los primeros estudios sobre el mecanismo de acción contragestativo del ulipristal acetato se realizaron utilizando el producto conocido como CDB-2914. En el primero de ellos <ref>Stratton P, Hartog B et al. A single mid-follicular dose of CDB-2914, a new antiprogestine, inhibits folliculogenesis and endometrial differentiation in normally cycling women. Hum. Reprod. 15; 1092-1099, 2000</ref>, el fármaco se administró en la fase preovulatoria, cuando el tamaño del folículo oscilaba entre 14 y16 mm. En todos los caso se produjo un retraso de la ovulación que fue mayor con las dosis más altas del fármaco, ovulando en este caso hasta 7 días después de su administración. Cuando se administro en la fase luteínica se pudo comprobar que inhibía la maduración endometrial.

<br />En 2003, Passaro y colaboradores <ref>Passaro MD, Piquion J. Luteal phase dose-response relationships of the antiprogestin CDB-2914 in normally cycling women. Human Reproduction. 18(9); 1820-1827, 2003</ref> evaluaron así mismo el efecto del CDB-2914, pero en este caso administrándolo en el sexto día de la fase luteínica, comprobando que se producía un sangrado endometrial prematuro, sin duda indicador de un efecto directo sobre el endometrio, acción similar a la producida por la mifepristona.<br />

En un tercer trabajo, en el que se utilizó el VA-2914, Mutter y col<ref>Mutter GL, Bergeron C et al. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators. Modern pathology. 21; 591-598, 2008.</ref> encontraron objetivas modificaciones del endometrio que calificaron como “cambios endometriales asociados a los inhibidores selectivos de la progesterona”, en este caso el VA-2914.

También Ravet y col <ref>Ravet S, Munaut C et al. Persistence of an intact endometrial matrix and vessels structure in women exposed to VA-2914, a selective Progesterone receptor modulator. J Clin Endocrinol Metab. 93(11); 4525-4531, 2008</ref>, tras administrar durante 12 semanas dosis bajas de VA-2914, realizaron una biopsia endometrial a los seis u ocho días del pico de la LH, comprobando la existencia de una atrofia endometrial.<br />

Finalmente, de los trabajos realizados con variantes farmacológicas del ulipristal acetato distintas de EllaOne, el último es el de Stratton y col <ref>Stratton O, Levens ED et al. Endometrial effects of a single luteal dose of the selective progesterone </ref>, quienes comprueban que administrando el fármaco uno o dos días después del pico de la LH se produce una significativa reducción del grosor del endometrio en el grupo de mujeres que reciben el fármaco comparado con el grupo placebo. Menos frecuentemente observan atrofia endometrial y persistencia del endometrio proliferativo en la fase luteínica del ciclo, cuando se utilizan las dosis más altas de CDB-2914 (100 mg).

[[Archivo:cien61.jpg|300px|thumb|right|Día de la relación respecto al de ovulación y día de ingesta del fármaco]]De todos los datos anteriormente referidos se deduce el objetivo efecto que el ulipristal acetato, en sus presentaciones CDB-2914 y VA-2914, tiene sobre el endometrio de la mujer que lo recibe, lo cual sin duda avala que en su mecanismo contragestativo juega un papel importante el efecto antiimplantatorio.

Ya en relación con el ulipristal acetato, en su presentación de EllaOne, la píldora de los cinco días después, en un trabajo <ref>Aznar J. Ulipristal acetate. A new emergency contraceptive. Ethical aspects of its use. Medicina e Morale. 1; 15-21, 2010</ref> referido de forma específica al mecanismo por el cual previene los embarazos no deseados, trabajo elaborado utilizando los informes de la propia compañía que produce el fármaco, la HRA Pharma, de la Agencia Europea del Medicamento y el elaborado por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido, se constata que el ulipristal acetato, en un portentaje que oscila entre el 50% y el 70% de las veces, actúa por un mecanismo antiimplantatorio.  

En otros trabajos<ref>Croxatto H, Brache V et al. Pituitary ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75 mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception. 70; 442-450, 2004.Brache V, Cochon L et al. Inmediate pre-ovulatory administration of 30 mg. Ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum. Reprod. 0; 1-9, 2010.

En la tabla se evalúa el efecto contragestativo del fármaco atendiendo a dos parámetros, el día en que la mujer tiene la relación sexual con respecto al día de la ovulación y el tiempo que tarde en tomar el fármaco después de la relación sexual, observándose que, si la relación sexual se tiene 5 días antes de la ovulación y el fármaco se toma dentro de las primeras 24 horas después de ésta, el efecto anovulatorio, entendiendo por tal la inhibición o retraso de la ovulación, sería del 100%. Lo mismo ocurre si se toma a las 48 horas; pero disminuye al 78,6%, si se toma a las 72 horas y al 8,3%, si se toma a las 96 horas. Por tanto el efecto anovulatorio global, cuando la relación sexual se tiene 5 días antes de la ovulación y el fármaco se toma entre las 0 y 96 horas después de ésta, sería de 57,4%. Siguiendo el mismo razonamiento, el efecto global anovulatorio cuando se toma hasta 48 horas después de la relación sexual sería del 37,4%, si es a las 72 horas es de 17,4% y si se toma a las 96 horas del 1,7%, actuando por un efecto antiimplantatorio, en todos los demás casos.

# '''Anovulatorio y antiimplatatorio'''. La primera es que se considere su aspecto anovulatorio o su aspecto antiimplantatorio. En el primer caso no se produciría la fecundación por lo que para evitar el embarazo no deseado no habría que destruir ningún embrión humano. En cambio, si ésta píldora contraceptiva actúa por un mecanismo antiimplantatorio, estaría consiguiendo su objetivo antiembarazo destruyendo la vida de un embrión humano que ya ha iniciado su andadura vital. Por esta razón es fundamental determinar el mecanismo de acción del ulipristal acetato para llevar a cabo un juicio ético sobre su uso.En ocasiones, se afirma de una manera absoluta que la píldora de los 5 días después, el ulipristal acetato, actúa únicamente impidiendo la ovulación y consiguientemente por un mecanismo antiimplantatorio.<br />Así, por ejemplo, el grupo de Croxatto, se muestran tendente a destacar la actividad anovulatoria de los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia, tanto del levonorgestrel como del ulipristal acetato, en detrimento de su acción antiimplantatoria. En este sentido parece de interés señalar que en uno de sus más significados trabajos, el publicado en 2004<ref>Croxatto H, Brache V et al. Pituitary ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75 mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception. 70; 442-450, 2004</ref>, los autores manifiestan que “el levonorgestrel puede alterar el proceso ovulatorio en el 93% de los ciclos tratados, cuando el diámetro de los folículos oscila entre 12 y 17 mm”. Sin embargo, en su último trabajo, el publicado en 2010<ref>Brache V, Cochon L et al. Inmediate pre-ovulatory administration of 30 mg. Ulipristal acetate significantly delays follicular rupture. Hum. Reprod. 0; 1-9, 2010.</ref>, taxativamente afirman, al evaluar el mecanismo de acción del ulipristal acetato, que “los actuales métodos de contracepción de emergencia son inefectivos para prevenir la ruptura folicular cuando se administran en la fase preovulatoria avanzada, cuando el folículo es mayor de 18 mm”, es decir basta que el folículo pase de 17 a 18mm, para que el mecanismo contragestativo pase de ser en el 93% de los casos anovulatorio a ser antiimplantatorio. Pero además, también en dicho trabajo23 se comenta que, “la ruptura folicular ocurre en la mayoría de los ciclos, pero más tarde de lo esperado”, lo que sin duda podría indicar que en caso de una relación sexual tardía se podría producir la fecundación, por lo que si en este caso se impidiera el embarazo, siempre lo haría por un mecanismo antimplantatorio. Además, en este trabajo, se afirma “ que un folículo intacto está todavía presente en el quinto día después de la administración del ulipristal acetato en casi el 60% de las mujeres que lo toman (concretamente en el 57%) y en ninguna del grupo placebo. Lo que significa que en aproximadamente el 43% de las veces la acción del fármaco no afecta a la ovulación y consecuentemente para impedir el embarazo no deseado tiene que actuar evitando que el embrión ya generado se implante en su madre.

# '''Valor de la vida humana incipiente.''' La segunda cuestión es la valoración ética que se haga de la vida del embrión humanos antes de su implantación. Si se le niega valor como ser humano, y por tanto dignidad, o se reconoce que estamos ante un individuo humano, y por tanto con la dignidad que impide que sea destruido.

* [http://www.bioeticaweb.com/content/view/4845/915/ Justo Aznar, Ulipristal acetato, un contraceptivo de emergencia ( EllaOne)] Consultado el 23 de agosto de 2011

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