Determinantes sociales de la salud

Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) son las condiciones sociales, en las que las personas, crecen, viven, trabajan y envejecen que tienen influencias sobre el proceso de salud y enfermedad. Las características sociales dentro de las cuales la vida transcurre.

La OMS define a los determinantes de la salud en el siglo XXI como “La gama de factores personales, sociales, económicos y del medio ambiente que determinan la situación de salud de las personas o la población,” y plantea que estos son múltiples e interactivos.

Estudios demográficos importantes demuestran que en determinados países la mejora en la morbi - mortalidad de enfermedades se debía fundamentalmente a las condiciones de vida mejoradas por el saneamiento e infraestructura. Tarlov (1996), es uno de los primeros en emplear la expresión determinantes de la salud aunque anteriormente ya sea había relacionado la salud con condiciones de vida.

La conservación de la salud, consiste no solamente en cuidar al enfermo, sino evitar que adquiera la enfermedad. La promoción de la salud es la herramienta propuesta como tarea de todos por las conferencias mundiales de la OMS/OPS sobre DSS.

La necesidad de agrupar y organizar la gama de los factores determinantes nos permite analizarlos y abordarlos como:

1. Biología Humana: este componente comprende todos los hechos y su manifestación, relacionados con la salud física y mental. Incluyendo las enfermedades infecciosas nuevas y emergentes, el aumento de las enfermedades crónicas y el incremento demográfico de personas añosas, como también los cambios sociales y biológicos, entre ellos encontramos, los hábitos sedentarios, la discriminación de género, resistencia a los antibióticos, el abuso de drogas, y la violencia civil y doméstica que amenazan la buena salud.
2. Medio Ambiente incluye los factores externos al cuerpo humano, ajenos al control de las personas como son la pureza de los alimentos, los cosméticos, ruidos ambientales, tecnología de la comunicación, comercio internacional del tabaco, eliminación de los deshechos y aguas servidas - saneamiento ambiental- y contaminación del aire.
3. Estilos de Vida, estos, representan la autonomía del individuo con respecto a su salud. La libertad de tomar decisiones influye en los hábitos personales de los individuos, sobre todo cuando son perjudiciales y conducen a riesgos para la propia salud.
4. Organización de la Atención de Salud, consiste en la cantidad, calidad, orden y relaciones entre las personas y los recursos prestados. Considerando la posibilidad de acceder a la atención de médicos, enfermeras, hospitales, hogares de ancianos y otros, con una mirada centrada en la equidad.

"La ausencia de respuestas a estos factores, acarrea el aumento de las enfermedades y por ende multiplica el gasto público. La importancia de la prevención debería ser considerada por los gestores sanitarios, para valorar la importancia de los factores que deterioran la salud de la población. Las “tendencias modernas” seleccionan y centran la mirada en la promoción de algunas patologías, como la anorexia, las adicciones, las enfermedades nerviosas, desconociendo otros factores sumamente importantes, como son el sueño, la nutrición acorde a las necesidades del ciclo vital, la higiene y el auto cuidado. Aspectos que deberían formar parte de una nueva cultura educativa de los sistemas de salud.  

Se debería crear conciencia de que los seres humanos son integrantes de la biosfera y desempeñan un papel importante en la protección del prójimo y de otras formas de vida, -por ejemplos: los animales-, luchando contra todo tipo de sufrimiento y considerando que la identidad de las personas comprende dimensiones biológicas, culturales, psicosociales y espirituales".

Historia de la aparición de los Determinantes sociales de la salud

A fines del siglo XVIII y en el siglo XIX, ocurrieron una serie de acontecimientos que influyeron para que los estados modernos comprendieran la importancia de estos factores en la salud de la población, naciendo también, como resultado del estudio de estos acontecimientos, la disciplina científica de la Salud Pública.

Los acontecimientos más trascendentes fueron:

• Los trabajos de un Médico brillante y de reconocido prestigio por toda Europa, donde se desempeñó tanto como médico asistencial, como profesor de las Escuelas de Medicina, fue Johann Peter Frank, quién escribió a inicios del siglo XIX, un tratado de 6 tomos2: “Un sistema completo de Policía Médica”, donde exponía el papel que deberían cumplir los estados para contribuir a la salud de sus poblaciones. Él consideró que “la miseria era la madre de las enfermedades”, con lo que fue uno de los primeros en la era moderna que consideró los aspectos económicos y sociales, como importantes para la salud de la población, por todo lo cual es considerado además, uno de los primeros médicos que contribuyó con el nacimiento de la Salud Pública.
• Estos acontecimientos ocurrieron en plena Revolución Industrial en Europa y en Norte América, así por ejemplo en 1 830 en Londres, había un desarrollo masivo de fábricas, que producían gran polución ambiental, donde existía una gran explotación de los obreros, a los que les pagaban salarios paupérrimos, los hacían trabajar un promedio de más de 12 horas diarias. Por estas condiciones laborales los obreros y sus familias vivían en condiciones muy desfavorables, en viviendas tugurizadas, con gran hacinamiento, sin agua potable y desagüe, lo que favorecía que fueran víctimas de las enfermedades infecciosas como el Cólera, la Malaria, la Tuberculosis, esta última llegaba a producir 4 000 muertes anuales por cada millón de habitantes en Inglaterra y Gales; en Philadelfia la Fiebre Tifoidea tenía una incidencia de 800 casos por 100,000 habitantes

Ante esta situación, los empresarios reclamaron al gobierno, por que los obreros se mostraban débiles, por la desnutrición y las enfermedades, y además se morían a un promedio de 22 años de edad, teniendo que contratar niños (los obreros tenían mayor número de hijos para que trabajaran). Como consecuencia de esta situación, se nombró una comisión para que estudiara este problema, siendo el abogado Edwin Chadwick, quien tenía una gran sensibilidad social, el encargado de realizarla, llegando a la conclusión y al mismo tiempo recomendación de que4: “Mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por si mismos y obtener viviendas saludables con aire y luz suficientes, con abastecimientos de agua potable y desagüe, su salud y fuerza física se verán perjudicadas y sus vidas acortadas por las influencias negativas del medioambiente exterior” (Inglaterra 1842).

• En esa misma época en Alemania, el destacado médico RUDOLF VIRCHOW también señalaba que los obreros necesitaban mejores condiciones de vida y que esto era responsabilidad de los gobiernos, por lo que concluyó: “Los Médicos son los abogados naturales de los pobres y los problemas sociales caen en su mayor parte bajo su jurisdicción. La Medicina es una ciencia social y la Política no es otra cosa que la medicinas en gran escala”.
• En Norteamérica también había una reacción en ese sentido, tan es así que en Boston, Massachussets, una comisión dirigida por un estadístico y maestro, LEMUEL SHATTUCK en 1850, llamó la atención sobre las pésimas condiciones sanitarias de la ciudad y recomendaba mejores condiciones de vida, saneamiento ambiental, el control de las enfermedades infecciosas, mejores escuelas de medicina y enfermería, donde se debería hacer énfasis en la enseñanza de la higiene y de la medicina preventiva y la creación de Juntas locales y estatales de Sanidad y de Inspectores de Policía Sanitaria.

Como consecuencia de estos y otros informes y recomendaciones, los gobiernos de los países de Europa y América del Norte, comprendieron la importancia de los factores sociales y económicos para que la población gozara de buenas condiciones de vida y laborales, y así gozar de buena salud y poder contribuir con su trabajo no sólo en su desarrollo personal, sino de toda la población. Por estas razones establecieron por primera vez servicios de salud pública, que en aquella época recibieron la denominación de “SANIDAD E HIGIENE PÚBLICA” cuya finalidad era exclusivamente la protección de la salud de la población, mediante acciones de gobierno dirigidas al medio ambiente y a la colectividad. Se había comprendido también la importancia del factor político como determinante de la salud de la población.

Esto dio como resultado que paulatinamente mejorara la salud de la población, disminuyendo notablemente las enfermedades infecciosas que las agobiaba, tan es así que para 1940 la Tuberculosis y la Fiebre Tifoidea, casos de los ejemplos señalado anteriormente, tenían ya baja morbilidad y mortalidad, a pesar de que no se habían descubierto todavía los antibióticos y quimioterápicos.

Había nacido también la Salud Pública como disciplina científica cuya finalidad era orientar las acciones de salud, para atender a la población. En 1920 C. E. Winslow en Estados Unidos, redactó la primera definición de Salud Pública: “La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: el saneamiento del medio, el control de las enfermedades transmisibles, la educación sanitaria y la organización de los servicios médicos y de enfermería. Así como el desarrollo de mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su salud”.

Posteriormente. Henry Sigerist en 1948 sostuvo que “la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso” y llamó PROMOCIÓN DE LA SALUD a la tarea de lograr el acceso de la población a ella”.

En 1978 se produjo la Declaración de Alma Ata, donde se promovía la participación de la comunidad en la planificación y aplicación de su atención en salud, naciendo el concepto de Atención Primaria de Salud, como estrategia tendiente a buscar “Salud para todos en el año 2000”, adoptándose la prevención y la promoción de la salud como acciones primordiales.

Acciones internacionales

La Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud, celebrada en Otawa en 1986, elaboró Carta de Otawa para la Promoción de la Salud (1986) que tiene como objetivo la consecución de la "Salud para todos en el año 2000".

En ella se declara que las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad.

Las cinco estrategias de la Carta de Ottawa son esenciales para el éxito:

1. construir una política pública saludable,
2. crear entornos que apoyen la salud,
3. fortalecer la acción comunitaria,
4. desarrollar habilidades personales,
5. reorientar los servicios de salud.

La 4ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud – Nuevos actores para una nueva era: Guiando la promoción de la salud hacia el siglo XXI- (Yakarta 1997), se celebra en un momento crítico para la formulación de estrategias internacionales de salud. Han pasado 10 años desde que se celebró la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa. En varias conferencias y reuniones internacionales subsiguientes se han aclarado la importancia y el significado de las estrategias clave de promoción de la salud, incluso de las referentes a una política pública saludable (Adelaide, 1988) y a un ambiente favorable a la salud (Sundsvall, 1991).

La 4ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, es la primera en celebrarse en un país en desarrollo y en dar participación al sector privado en el apoyo a la promoción de la salud. Ofrece una oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido con respecto a la promoción de la salud, reconsiderar los factores determinantes de la salud y señalar los derroteros y estrategias necesarios para resolver las dificultades de la promoción de la salud en el siglo XXI. Al final se redactará la Declaración de Yakarta

Ahora hay una evidencia de que:

• Los enfoques globales para el desarrollo de la salud son los más efectivos. Los que usan combinaciones de las cinco estrategias (Otawa 1986) son más efectivos que los enfoques de vía única.
• Ciertos lugares (escenarios) ofrecen oportunidades prácticas para la implementación de extensas estrategias. Estos incluyen, megaciudades, islas, ciudades, municipios y comunidades locales, sus mercados, escuelas, sitios de trabajo e instalaciones de cuidados de salud.
• La participación es esencial para mantener los esfuerzos. La gente debe estar en el centro de las acciones de promoción de la salud y los procesos de toma de decisión para hacerlas efectivas.
• Aprender acerca de la salud fomenta la participación. El acceso a la información y educación es esencial para lograr la participación efectiva y el empoderamiento de las personas y la comunidad.

Estas estrategias son elementos nucleares de la promoción de la salud y son relevantes para todos los países.

La Organización Mundial de la Salud estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas. En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen tres recomendaciones generales:

• Mejorar las condiciones de vida cotidianas
• Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos
• Medición y análisis del problema

Dos modelos de estudio de los Determinantes sociales

Modelo de Lalonde y Laframboise (1974):

Marc Lalonde, ministro de Sanidad de Canadá, puso de manifiesto que los factores que influyen en la salud son diversos, agrupándolos en cuatro grandes dimensiones denominadas "campos de la salud":

Modelo de Lalonde

1. La biología humana: este componente comprende todos los hechos y su manifestación, relacionados con la salud física y mental. Incluyendo las enfermedades infecciosas nuevas y emergentes, el aumento de las enfermedades crónicas y el incremento demográfico de personas añosas, como también los cambios sociales y biológicos, entre ellos encontramos, los hábitos sedentarios, la discriminación de género, resistencia a los antibióticos, el abuso de drogas, y la violencia civil y doméstica que amenazan la buena salud.

2. El ambiente: incluye los factores externos al cuerpo humano, ajenos al control de las personas como son la pureza de los alimentos, los cosméticos, ruidos ambientales, tecnología de la comunicación, comercio internacional del tabaco, eliminación de los deshechos y aguas servidas - saneamiento ambiental- y contaminación del aire.

3. Los estilos de vida: representan la autonomía del individuo con respecto a su salud. La libertad de tomar decisiones influye en los hábitos personales de los individuos, sobre todo cuando son perjudiciales y conducen a riesgos para la propia salud.

4. Organización de los sistemas de salud: consiste en la cantidad, calidad, orden y relaciones entre las personas y los recursos prestados. Considerando la posibilidad de acceder a la atención de médicos, enfermeras, hospitales, hogares de ancianos y otros, con una mirada centrada en la equidad.

Modelo de Dahlgren y Whitehead (1991)

Actualmente el modelo más utilizado de determinantes es el de Dahlgren y Whitehead, que desarrolla más los factores o determinantes sociales del modelo anterior.

Determinantes Sociales de la Salud según Dahlgren & Whitehead (1991)

En este modelo los niveles de salud individual y poblacional estarían definidos por:

• Las condiciones económicas, culturales y del medio ambiente.
• Las condiciones de vida y de trabajo.
• La influencia social y de la comunidad.
• Factores de estilos de vida individuales.
• Factores individuales, como el sexo, edad y factores hereditarios.

BIOÉTICA Y DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

La premisa es que no se puede mirar la salud de las personas separadamente de sus condiciones de vida y en general de aquellas condiciones sociales que esbozan nuevos caminos para una sociedad autoorganizada.

El paradigma actual concibe una profunda modificación de las relaciones sociales en las poblaciones, protagonizando nuevas formas culturales, socilaes, relacionales..., visualizando transformaciones en los pensamientos, en las percepciones y los valores. La necesidad de llevar un cambio de mentalidad, dando paso a un concepto de salud, mucho más amplio, más flexible y ecológico que lleve a las personas (individual y colectivo) a una innovación fundamental, incluyendo la reforma educativa orientada a nuevas formas de diálogos, es el rol protagónico que deben ir encauzando los profesionales de la salud desde la bioética.

Para lograr este compromiso en la población, es necesario en primer lugar, ubicar al individuo, situarlo en la realidad y luego ofrecerle el control de su propia salud como derecho, porque, incluirlo en el control de los programas, que no pertenecen a los organismos de Salud Pública, sino a la población, sin las herramientas necesarias, es no dar respuestas al compromiso ético del cuidado como actor de su propia salud. El logro de las políticas sanitarias, se orienta en la representación de la población en individuos con los recursos y la capacidad de modificar de hecho las condiciones de la “comunidad”, ubicando a los profesionales de la salud en el rol de ser intermediarios entre los organismos gubernamentales y la población.

La participación activa de toda la comunidad permite la definición de los problemas, la toma de decisiones y las actividades encaminadas hacia la Promoción de la salud para todos y a todos, aspecto fundamental para que desde lo individual y familiar se asuma la responsabilidad del control de la Salud. El crecimiento comunitario es la espina dorsal de la promoción de la salud en la comunidad. La participación de los habitantes permiten esclarecer los aspectos que necesitan tanto el apoyo del estado como los programas necesarios.

Las comunidades se definen en términos geográficos, con problemáticas propias, donde cada grupo debe organizarse para tratar sus propios temas, desarrollando sus propios líderes naturales, provenientes de iglesias, sindicatos u otros grupos, para formar una gran organización de organizaciones. Y a través de programas sanitarios para la promoción de la salud estimular a las personas a buscar mayor información dando lugar a estilos de vida saludables, de ahí la concreción y existencia de los Determinantes Sociales de la Salud.

Es importante brindar herramientas para potencializar a las comunidades a tomar el control de su propia salud y el control sobre las programas induciendo a las estrategias de Municipios Saludables de la OMS como una manifestación visible de la participación democrática en la práctica real de la salud.

Los procesos de salud operan estrechamente, sobre los determinantes estructurales, como son los sociales, económicos, políticos, ambientales y tecnológicos, e impactan sobre la morbimortalidad, la esperanza de vida y por ello en su propia salud.

Una de los problemas que nos podemos encontrar para solucionar en un debate bioética y DSS sería la fragmentación y segregación habitual en algunos paises o zonas que además, es causa de exclusión poblacional, se estima que en América Latina y el Caribe entre el 20 y el 25% de personas carecen de acceso a su atención, causas que tiene que ver con la pobreza, la educación, estructura de la organización de la salud.

La necesidad de resolver las características de la salud y la bioética (en cuanto a determinantes sociales) sería pasar revisión al rol de los actores responsables de la prestación de salud. En ocasiones desde los gobiernos se incitan planes estratégicos con ejes anclado en los aspectos físico-ambientales, económicos productivos y socio institucional con redes y actores regionales. La necesidad de un sistema único de salud articulado seria un reto para disminuir la exclusión poblacional. Sin dejar de visualizar que “proporcionar condiciones mínimas de vida digna para los ciudadanos es un imperativo ético que interpela a los gestores de políticas gubernamentales. Se deberían crear condiciones de posibilidad cuando advertimos la inequidad en los sistemas de accesibilidad a la atención de la salud.”

Esta premisa nos permite reflexionar sobre el criterio de que la bioética en los distintos países o zonas, debería centrarse en los problemas cotidianos sin excluir el análisis de los nuevos conflictos planteados por la biotecnología. Reconocer que la salud no depende únicamente de los progresos de la investigación científica y tecnológica, sino también del fomento de los factores psicosociales y culturales.

La identidad de cada individuo comprende diferentes dimensiones y la diversidad cultural es necesaria para la especie humana, por que constituye el patrimonio de la humanidad.

La conservación de la salud, consiste no solamente en el cuidar al enfermo, sino evitar que adquiera la enfermedad. La promoción de la salud es la herramienta propuesta como tarea de todos por las conferencias mundiales de la OMS/OPS y el desarrollo social se relaciona con la democratización y el fortalecimiento de los municipios como una manera de distribuir más equitativamente la salud, este concepto incluye cuatro factores según el Modelo de Lalonde y Laframboise, orientados a la prevención, agrupando las diferentes áreas del campo de la Salud en:

- Biología Humana,

- Medio Ambiente

- Estilos de Vida y

- Organización de la Atención de Salud.

La carta de Ottawa (1986) declara que las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad. Estos requisitos son fundamentales ,fueron analizados y tratados en la cuarta Conferencia Internacional, en Yakarta (1997) que los identifica como “factores determinantes de la salud”

La OMS define a los determinantes de la salud en el siglo XXI como “La gama de factores personales, sociales, económicos y del medio ambiente que determinan la situación de salud de las personas o la población,” y plantea que estos son múltiples e interactivos.

La Bioética y los DSS hace referencia a la ausencia de respuestas a estos factores, que acarrea el aumento de las enfermedades en algunas personas y colectivos y por ende multiplica el gasto público. La importancia de la prevención debería ser considerada por los gestores sanitarios, para valorar la importancia de los factores que deterioran la salud de la población. Las “tendencias modernas” seleccionan y centran la mirada en la promoción de algunas patologías, como la anorexia, las adicciones, las enfermedades nerviosas, desconociendo otros factores sumamente importantes, como son el sueño, la nutrición acorde a las necesidades del ciclo vital, la higiene y el auto cuidado. Aspectos que deberían formar parte de una nueva cultura educativa de los sistemas de salud.

Se debería crear conciencia de que los seres humanos son integrantes de la biosfera y desempeñan un papel importante en la protección del prójimo y de otras formas de vida, -por ejemplos: los animales-, luchando contra todo tipo de sufrimiento y considerando que la identidad de las personas comprende dimensiones biológicas, culturales, psicosociales y espirituales. La iniciativa de crear y hacer ciudades saludables se concentra en la creación de entornos propicios para la salud en cada localidad, con el apoyo del gobierno local para el establecimiento de políticas saludables, participación de la comunidad, reorientación de los servicios de salud y promoción de modos de vida saludables.

La promoción de la salud como tarea de todos, junto a la propuesta de desarrollo social va adquiriendo la descentralización y el fortalecimiento gubernamental.

La idea sería extender la esfera de la acción de los municipios saludables[5], mediante el desarrollo y la puesta en acción de los determinantes de salud, que fueron reencausados en la Conferencia de Yakarta, para promover mejor calidad de vida. La construcción de esta red se basa en la solidaridad, participación comunitaria y accesibilidad. Se intenta el logro de la equidad en salud con iguales posibilidades para todos los ciudadanos. La atención Primaria de la salud es el primer nivel de acceso a la red de la salud municipal, desde allí se desarrolla la estrategia orientada a la prevención de estos factores determinantes. Este es el punto de encuentro cercano entre el estado municipal y la población. El rol de la enfermera facilita la descentralización y la cercanía con el usuario, por ende se genera una ciudad multicéntrica, con formas diferentes de tomas de decisión y acción de los vecinos. Los centros de salud tienen un rol activo y articulador de la energía social que potencia las respuestas a las diversas problemáticas que manifiestan los barrios y zonas de influencia. Trabajar a partir de estrategias locales participativas, permite que cada municipio desarrolle un perfil propia relacionado con las necesidades y características de la población.

Bioética y DSS es un peculiar entramado donde los factores determinantes se inscriben en la cultura y el modo de vivir, enfermar o morir de una población. En cuanto al tema de Bioética y en el actual contexto de exclusión, se considera que trabajar en salud significa trabajar para incluir, para construir ciudadanía, o sea construir y defender la conciencia del derecho a la salud, a la vez que construir, defender y vigilar las condiciones para el ejercicio efectivo de ese derecho[5].

Abordar la salud desde un nuevo concepto bioética y DSS, es hacerlo eludiendo la idea reduccionista [5] . Una concepción holística de la salud, con una mirada centrada en la equidad, en espacios de autonomía que beneficien la libre asociación de los individuos encaminados a mejorar sus condiciones de vida, subyace al objetivo de la Carta de Ottawa y a su lema “Salud para todos”. La salud como derecho integra los problemas de la bioética, que no son privados sino públicos, es impensable una bioética como cuestión individual, la moral cívica debe ser construida socialmente . La sensibilidad moral y la reflexión ética deberían ser una parte integrante del proceso de desarrollo científico y tecnológico y que la bioética debería desempeñar un rol predominante en las decisiones que se tomarán ante los problemas que surgen frente al desarrollo industrial. Considerando que todos los seres humanos, sin distinción alguna deberían estar amparados por las normas éticas frente a la investigación en medicina y las ciencias de la vida. Destacando la protección y la evaluación de las situaciones de inequidad y violencia contra los grupos más lábiles, como los niños, los ancianos y las mujeres. Es muy importante promover un acceso equitativo a los adelantos tecnológicos de la ciencia y la medicina, salvaguardando y promoviendo los intereses de las generaciones futuras. El desarrollo de la ciencia a nuestro criterio, debería avanzar de la mano de una bioética cotidiana, que no reniegue de su lugar de origen, basando su operar en la defensa efectiva de los derechos humanos y la lucha contra la exclusión. La UNESCO, intenta desempeñar sus funciones en la definición de los principios universales basados en valores éticos comunes que orientan el progreso de la ciencia y el desarrollo tecnológico y la transformación social, a fin de determinar los desafíos que surgen en el ámbito, teniendo en cuenta el bienestar de las generaciones futuras.