Obstinación terapeútica

Definición

El tratamiento médico en pacientes ha tenido un cambio en la mitad del siglo XX, con el desarrollo técnico aplicado a la Medicina. Junto con dicho desarrollo, a aparecido la posibilidad de emplear técnicas médicas de modo descontrolado o innecesario.

La obstinación terapéutica ha sido también denominada ensañamiento o encarnizamiento terapéutico. Con este significado se le suele designar a la actitud del médico que, ante la certeza moral que le dan sus conocimientos de que los tratamientos aplicados ya no proporcionan beneficio al enfermo, no procede a su suspensión sino que se obstina o insiste en continuar o proponer nuevos procedimientos en contra de lo que un adecuado juicio prudencial y la experiencia médica aconsejan. La obstinación terapéutica alarga inútilmente la agonía de un enfermo en estado terminal o mortifica innecesariamente a un enfermo incurable.

Es posible decir con cierta propiedad que esta situación equivale a una cierta tiranía de la técnica sobre el enfermo, lesionando de este modo su dignidad al quedar sometido al imperio de unos procedimientos clínicos que no le proporcionan ningún beneficio. Así mismo, la obstinación terapéutica lesiona la dignidad misma de las profesiones sanitarias, ya que los profesionales de la salud dejan de percibir la dignidad del enfermo al quedar esta eclipsada por el deslumbramiento que en ellos ha producido el poder de la técnica.

La encíclica Evangelium vitae, cuando aborda la cuestión del enfermo incurable o en estado terminal, define el ensañamiento terapéutico como aquellas “intervenciones médicas no adecuadas a la situación real del enfermo por ser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar, o bien por ser demasiado gravosas para el enfermo o para su familia”.

El pensamiento de la encíclica se presenta en sintonía con la Declaración de la Congregación de la Doctrina de la Fe sobre la eutanasia donde se afirma que “a falta de otros remedios, es lícito recurrir, con el con sentimiento del enfermo, a los medios puestos a disposición por la medicina más avanzada, aunque estén todavía en fase de experimentación y no exentos de riesgos”... “Ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios utilizados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a tratamientos que solo proporcionarían una prolongación precaria y penosa de la vida, pero sin interrumpir los cuidados normales debidos al enfermo”. De este modo, la Congregación defiende la licitud de no someterse a procedimientos de los que cabe esperar un insuficiente beneficio. Así mismo, afirma que “es lícito interrumpir tales medios cuando los resultados no son conformes con las esperanzas que se han puesto en ellos. Pero en la toma de esta decisión se debe tener en cuenta el justo deseo del enfermo y de sus familiares”.

En el ámbito de los profesionales de la salud, el Código de Ética y Deontología Médica español, en su artículo 28.2, declara que “en caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolo res físicos y morales del paciente, man teniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar terapias sin esperanza, inútiles u obstinadas”.

En el mismo sentido se pronuncia la Guía Europea de Ética y de Comportamiento Profesional de los Médicos: “Cuando la condición del enfermo requiere un procedimiento de reanimación, todo debe ser intentado, por un tiempo y en las condiciones científicamente razonables para asegurar la eficacia. El “ensañamiento terapéutico”, en estas condiciones, es conforme a la obligación de prestar ayuda. Por  el contrario, llegado el momento, estas acciones pueden ser legítimamente abandonadas”.

Raíces de la cuestión

La obstinación terapéutica nace en una concepción de la Medicina dominada por una mentalidad utilitarista, fruto de la postmodernidad, que incurre con frecuencia en el olvido de dos factores esenciales:

1. La inviolable dignidad de la persona humana que debe encontrarse siempre a salvaguarda del abuso de la tecnología.
2. El cientificismo que olvida la finitud de la vida humana y los límites inherentes de la ciencia y el conocimiento médico. En este contexto es fácil constatar que una Medicina de la sobreabundancia y de altísimo nivel técnico se olvida de que incluso la aparente poderosa biotecnología encuentra su propio límite ante la inminencia de una muerte que se acerca de modo inexorable.

Este abuso de la tecnología sobre la vida del enfermo terminal, una concepción absolutista de lo que se conoce como respeto a la autonomía del paciente, según los parámetros propios de la modernidad, y una concepción cientificista de la Medicina ha defendido el surgimiento de una corriente que aboga por el denominado “derecho a una muerte digna” que pretende precisamente preservar al enfermo de la agresión que supone la obstinación terapéutica.

Pero, desafortunadamente, estas asociaciones que reclaman el denominado “derecho a una muerte digna”, proponiendo una actitud contraria a la  obstinación terapéutica, defienden de modo radical el derecho de toda persona a la elección del momento y modo de la muerte, es decir, abogan en último término por la defensa de la eutanasia, tanto activa como pasiva. La fundamentación teorética y práctica de estas asociaciones se sustenta en postulados éticos de marcado carácter utilitarista y proporcionalista, exaltando de modo radical la concepción de la libertad como principio absoluto de la moralidad. Esta concepción de la libertad es propia del pensamiento de la modernidad. Si ciertamente la obstinación terapéutica puede constituir una actitud éticamente reprobable, el extremo opuesto que propugnan estas asociaciones, a pesar de la aparente bondad de los términos utilizados, es igualmente rechazable. Existen documentos, los pueden alertar acerca de estas dos actitudes que se sitúan fuera del ámbito de la Medicina y moralmente ilícitas: la obstinación terapéutica por un lado y la eutanasia, tanto activa como pasiva, por otro. Ambos procedimientos son contrarios a la buena praxis médica.

La buena praxis médica en situaciones clínicas difíciles

En efecto, ante un paciente incurable o en situación terminal de enfermedad, cuando los tratamientos encaminados a la curación de la enfermedad de base carecen ya de sentido, tras un juicio prudente bien fundamentado y contrastado, la actitud adecuada es la instauración de los cuidados paliativos. Para discernir adecuadamente las situaciones en las que el personal sanitario puede incurrir en obstinación terapéutica, es decir, en instaurar o prolongar aquellos tratamientos sin esperanza, inútiles y obstinados, es necesario realizar los siguientes pasos con suma precisión.

Distinción entre tratamientos y cuidados de enfermería

En primer lugar, es preciso distinguir cuidadosamente los tratamientos de los cuidados ordinarios de enfermería. Los cuidados (entre los que destacan principalmente la hidratación vía oral o en ciertos casos intravenosa, la nutrición oral, nasogástrica o mediante gastrostomía, el control y facilitación de la diuresis, la preservación de la temperatura corporal, los cuidados de la piel y los esfínteres, la aspiración de secreciones bronquiales, la cura de úlceras de decúbito, etc.) deben ser suministrados a la persona con independencia de su estado de salud. Ello es así porque suponen las condiciones básicas en las que la dignidad de la persona enferma queda salvaguardada y son, al mismo tiempo, expresión de la solicitud y cuidado que se debe a cualquier persona enferma, debilitada y necesitada de ayuda.

En cambio, la instauración o supresión de los tratamientos deben ser evaluados en función de los parámetros clínicos tales como:

• La eficacia del tratamiento.
• Los efectos secundarios  o colaterales previsibles.
• El pronóstico conocido del proceso.
• Las enfermedades intercurrentes.
• Y otros factores propios de la situación concreta de cada enfermo.

Estos factores han sido oportunamente analizados en el término futilidad de esta misma obra.

Encíclica Evangelium vitae Afirma:"En la medicina moderna van teniendo auge los cuidados paliativos, destinados a hacer más soportable el sufrimiento en la fase final de la enfermedad y, asegurar al paciente un acompañamiento humano adecuado."

La Encíclica Evangelium vitae afirma a este respecto que “cuando la muerte se prevé inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo las curas normales y debidas al enfermo en casos similares”. Y continúa: “Hay que examinar si los medios terapéuticos a disposición son objetivamente proporcionados a la perspectiva de mejoría”. Es preciso hacer notar en esta última referencia que la encíclica se refiere a medios terapéuticos, distinguiéndolos de los que anteriormente ha denominado como “curas normales”.

La obstinación terapéutica en muchos casos es más bien consecuencia de un exceso de duda mal fundamentado, derivado del deseo de los médicos y los profesionales de la salud en general de tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, aunque eso haga más penosa la situación del enfermo en muchos casos en situación terminal. Se trata de una conducta moral ilícita y pueden darse situaciones donde la persona es utilizada e instrumentalizada subordinando su dignidad a otros fines colaterales.

Ante el enfermo terminal o la inminencia de una muerte inevitable, los profesionales de la salud, los enfermos y sus familiares deben saber que es lícito conformarse con los medios normales que la Medicina puede ofrecer, y que el rechazo de los medios excepcionales o desproporcionados no equivale al suicidio o a la omisión irresponsable de la ayuda debida a otro, sino que significa sencillamente la aceptación de la condición humana, una de cuyas características es su finitud.

Pueden darse casos concretos en que sea difícil adoptar una decisión ética y profesionalmente correcta, como sucede en otros muchos aspectos de la vida. En muchas ocasiones puede no ser fácil objetivar la distinción entre medios ordinarios y extraordinarios, proporcionados o desproporcionados, porque esto depende de factores tan variables como la situación del paciente, el estado de la investigación en un momento dado, las condiciones técnicas de un determinado hospital, el nivel medio de la asistencia sanitaria de uno u otro país, etc. Aquellos procedimientos que en un paciente, en unas circunstancias concretas, pueden ser estimados como proporcionados, podrían ser considerados desproporcionados en otro enfermo, o pasado un tiempo, o en otros países. De hecho, así ocurre constantemente en la realidad cotidiana. De ahí la necesidad de la adecuada formación moral de los profesionales de la salud de modo que puedan guiarse por un adecuado juicio prudencial, avalado por su calidad moral y su experiencia profesional.

Distinción entre tratamiento proporcionado y tratamiento fútil

Una vez realizada la primera distinción, entre cuidados normales de enfermería y tratamientos médicos en sentido estricto, es necesario que sea abordada una segunda distinción, que lleva a diferenciar entre un tratamiento proporcionado y un tratamiento fútil. Por ello, el juicio prudencial de los profesionales de la salud, avalado por la experiencia clínica contrastada, es esencial para una adecuada decisión. La insistencia en la aplicación o no, la suspensión de un tratamiento fútil puede conllevar habitualmente el que se incurra en la obstinación terapéutica y, por tanto, en una inadecuada praxis médica que debe ser valorada negativamente desde el punto de vista moral.

Distinción entre suspensión de tratamiento fútil y eutanasia pasiva

Un aspecto, de suma importancia desde el punto de vista moral en el tema que nos ocupa, es la diferencia entre la suspensión de un tratamiento considerado como obstinación terapéutica y la práctica de la eutanasia pasiva. Ambos casos son comúnmente confundidos e identificados como si se tratase de una misma realidad, cuando lo cierto es que entre ambos casos se da una diferencia moral esencial. En efecto, la suspensión de un tratamiento desproporcionado o fútil, evitando de este modo la obstinación terapéutica, es propio de una buena praxis médica. El objeto moral de la suspensión de un tratamiento fútil consiste directa y esencialmente en retirar un tratamiento o procedimiento clínico que no proporciona ya ningún beneficio al enfermo e incluso prolonga innecesariamente una situación de agonía y sufrimiento, si bien de tal suspensión podría dar a lugar (aunque no necesariamente) la muerte del enfermo. Esta muerte no es nunca pretendida, ni querida ni buscada. Con respecto a este primer supuesto, la Carta a los agentes sanitarios, en el número 120 afirma: “Ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios usados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a tratamientos que procurarían solamente la prolongación precaria y penosa de la vida, pero sin interrumpir todavía el tratamiento normal correspondiente al enfermo en casos similares. Por tal razón, el médico no tiene motivo de angustiarse, como si no hubiese prestado asistencia a una persona en peligro”.

En cambio, el momento en el que se procede a la suspensión o simplemente a la no instauración del debido tratamiento (y no fútil o desproporcionado como en el caso anterior), el objeto directo de la acción es procurar la muerte del enfermo con el fin supuestamente pretendido de evitarle sufrimientos o la prolongación de la agonía. Aunque la diferencia a primera vista es sutil, desde el punto de vista moral se podría encontrar ante dos actos esencialmente diversos entre sí y de distinta especie. Este segundo supuesto constituye propiamente un acto de eutanasia (en este caso pasiva al omitir un procedimiento debido y necesario), porque tiene como objeto causar la muerte del enfermo por medio de la suspensión de un debido procedimiento y puede constituir, por tanto, un acto contrario a la buena práctica de la Medicina. En este segundo caso sería un acto moralmente ilícito. Se trata realmente de un homicidio por omisión y no de la suspensión de un procedimiento inútil o desproporcionado.

Como conclusión es posible afirmar que tanto la eutanasia (sea activa o pasiva) como la obstinación terapéutica no debería constituir la respuesta adecuada ante la situación terminal de enfermedad. En estos casos, la Medicina paliativa se erige como respuesta y ámbito de excelencia tanto técnica como humana y social en el que la dignidad del enfermo incurable o terminal puede ser verdaderamente respetada, sostenida y promocionada.

Otras voces

• Muerte
• Eutanasia
• Futilidad
• Proporcionalidad de los tratamientos

Texto de referencia

• Iceta Gavicagogeascoa, Mario (Mayo 2012). «Voz:Obstinación terapéutica». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.

Bibliografía

• Iceta Gavicagoceascoa, Mario (1997). «Futilidad y Toma de Decisiones en Medicina Paliativa». PUBLICACIONES OBRA SOCIAL Y CULTURAL CAJASUR (Córdoba). 

• Jecker, N.S; Jonsen, A.R; Schneiderman, L.J (1990). «Medical Futility: Its meaning and ethical implications». Annals of Internal Medicine 12: 949-955. 

• Garrigosa, F. (2000). «Pacientes Críticos y Futilidad». Labor Hospitalaria (Barcelona): 110-114. 

• Verspieren, Patrick (1984). Face a celui qui meurt. Euthanasie. Acharnement thèrapeutique (en francés). París: Desclée de Brouwer. ISBN 2220046591.