Diagnóstico prenatal

Introducción

Las autoridades sanitarias podrían utilizar el diagnóstico prenatal genético no invasivo como medio de «prevención» de enfermedades genéticas.

El diagnóstico prenatal (DP) ya sea tanto con procedimientos invasivos como no invasivos se ha impuesto con normalidad en la actualidad como cualquier otra praxis médica. Se considera una prueba central en el embarazo, que permite conocer la presencia de malformaciones embriofetales y estudiar el genotipo a cuya alteración pudiera tener como expresión una serie de graves malformaciones y enfermedades.

La utilización de técnicas de análisis de ácidos nucleicos fetales presentes en la sangre periférica materna, para la elaboración del diagnóstico prenatal genético no invasivo, es un hecho en la práctica clínica en el caso de determinadas enfermedades. En los próximos años entrará a formar parte de la rutina de control diagnóstico fetal.

Las autoridades sanitarias podrían utilizar el diagnóstico prenatal genético no invasivo como medio de prevención de enfermedades genéticas al producirse un abaratamiento de los costes, un aumento en el número de fetos con malformación detectados y una disminución del número de abortos indirectos que producían las técnicas invasivas.

El diagnóstico prenatal sea invasivo o no puede reforzar la imagen de la persona con discapacidad como un individuo a excluir de la sociedad. La utilización masiva de este tipo de diagnóstico prenatal disminuirá la autonomía de la mujer/pareja a la hora de la toma de decisiones.

Diagnóstico genético preimplantatorio

Una nueva técnica para el diagnóstico genético de defectos hereditarios se empieza a utilizar: el diagnóstico genético preimplantatorio (DGP). Hasta muy recientemente solo se solía utilizar el diagnóstico prenatal, que se basa en el análisis del lí­quido amniótico o el de las vellosidades coriales. Ambas técnicas se tienen que realizar con el embarazo ya adelantado. Ahora se introduce el diagnóstico genético preimplantatorio, que como su nombre indica, se realiza en el embrión antes de que se implante en la placenta. Por tanto, solo se puede llevar a cabo en embriones obtenidos por fertilización “in vitro”.

Cuando el óvulo se fecunda con el espermatozoide, empieza a dividirse en nuevas células. A cada una de ellas se les denomina blastómeros. Pues bien, a un embrión de 6 a 10 células se le puede extraer una de ellas, que puede ser genéticamente analizada para comprobar si tienen o no anomalí­as genéticas, de forma tal que posteriormente solo se implanten aquellos embriones sanos. Es indudable que desde un punto de vista biológico, el diagnóstico genético preimplantatorio es un objetivo avance, pero cuando se considera su vertiente ética muestra objetivas dificultades éticas.

La primera es establecer los lí­mites de normalidad de ese embrión. Es decir, determinar los criterios que van a permitir a ese embrión que sea o no implantado. En este momento ese criterio puede oscilar entre variables tan genéricas, como:

• Que sea varón o hembra, y así, poder controlar las enfermedades ligadas al sexo.
• Hasta anomalí­as cromosómicas como pueden ser el sí­ndrome de Down o distintas alteraciones genéticas. Como también la fibrosis quí­stica.
• Puede ser extendido para seleccionar el embrión que se desee de acuerdo a otros criterios que pueden abarcar las más pecualiares posibilidades somáticas.
• Se puede estar abriendo una puerta a actitudes claramente eugenésicas.

Como desarrollo técnico parece positivo, pero su valoración ética abre importantes incógnitas.

En la primera circunstancia, para la determinación del sexo, se podrí­a aplicar, por ejemplo, a embriones provenientes de madres transmisoras de hemofilia. Esta enfermedad la transmiten las mujeres y la padecen los varones. Por tanto, se podrí­an no implantar los embriones varones. Pero no todos los varones la padecen, por lo que se podrí­an eliminar un sustancial porcentaje de varones sanos. Por otro lado, esta enfermedad, la hemofilia A, es una de las enfermedades en donde parece que de una forma más eficaz se esta aplicando la terapia génica. Por tanto, se podrían eliminar embriones, que es muy posible, que en unos pocos años, podrí­an ver resuelto su problema médico de una forma definitiva.

Con las distintas pruebas es posible detectar problemas anatómicos y fisiológicos en el cigoto, embrión, o feto tan temprano como sea posible, a veces aun antes de que comience la gestación.

Las técnicas del diagnóstico prenatal

La técnicas del DP pueden ser distintas en base a:

1. Tipo de información diagnóstica que se quiere obtener (morfofuncional, citogenética, bioquímica, clínico-infectivobiológica).
2. Invasibilidad de la técnica diagnóstica.  

Técnicas invasivas

Entre las técnicas invasivas del DP están la aminiocentesis la biopsia de las vellosidades coriales y la cordocentesis.

La amniocentesis

Viene efectuada entre la semana:

• 11 y 14 de la gestación (amniocentesis muy precoz).
• Entre la semana 15 y 18 (amniocentesis precoz).
• O después de la semana 25 (amniocentesis tardía).

La amniocentesis tradicional es la precoz y consiste en el cultivo de líquido amniótico (LA) en el cual están presentes células fetales. El cultivo de LA se hace a través de agoaspiración ecoasistida con el fin de visualizar el feto y de cultivar el LA con el riesgo mínimo. La intervención se realiza en régimen de asistencia ambulatoria y previa a la toma por parte de la mujer de fármacos que tienen un efecto relajante en el útero, reduciendo así las contracciones. El riesgo de aborto debido a la técnica es de 0,5-1,5% y es considerado por los autores un riesgo aceptable.

El segundo tiempo del examen consiste en la investigación citogenética de las células presentes en el LA pertenecientes al feto. Se trata de células derivadas del tejido epitelial y del tracto gastrointestinal y urogenital. A las células se las somete a un tratamiento que requiere de 13  a 15 días de espera con el fin de reconocer las evidencias cromosómicas de las mencionadas células. Además que sobre las células puede hacerse también un examen bioquímico con el fin de detectar en el feto anomalías del sistema nervioso central o errores congénitos del metabolismo.

La biopsia de las vellosida coriales (BVC)

Esta prueba se hace en una época precoz del embarazo (entre las semanas 8-11) y consiste en la toma por vía transcervical o transabdominal bajo control ecográfico de una pequeña cantidad de corion (tejido extraembrionario derivado del trofoblasto) para proceder a exámenes genéticos e infectivobiológicos en consideración al hecho que el trofoblasto y el embrión se originan del mismo tejido. La BVC conlleva un riesgo de aborto inducido por la técnica de aproximadamente el 3-4%. Los test sucesivos a la BVC son de tipo bioquímico (análisis enzimáticos), citogénesis y de biología molecular.

La cordiocentesis o funiculocentesis

Consiste en la toma guiada del cordón umbilical, preferiblemente al nivel de la vena, para la toma de sangre fetal. Normalmente se efectúa hacia la semana 18 de la gestación y permite adquirir información diagnóstica importante acerca del bienestar fetal. En algunos casos puede constituir un medio para terapias intravasculares al feto. El riesgo de aborto inducido por la técnica está entre el 0,45 y el 1,9% y depende de forma significativa de las indicaciones para las que se requiera el examen.

Otras técnicas invasivas como la fetoscopia

Introducción de un fetoscopio de fibra óptica en la cavidad uterina con el fin de visualizar el feto y la placentocentesis tienen un riesgo mucho más elevado y, por tanto, no se utilizan.

Técnicas no invasivas

Ecografía y ecoflusimetría dopple

La ecografía utiliza los ultrasonidos con el fin de visualizar la morfología y el desarrollo. Se utiliza sola o en asociación de técnicas invasivas. Los ultrasonidos y el efecto doppler están a la base de la ecoflusimetría doppler para el estudio de los flujos fetales. Esto tiene la finalidad de evidenciar precozmente unas modificaciones de las resistencias a nivel de los varios distritos del círculo fetal (arteria umbilical, carótida, cerebral media, aorta) y materna (arteria uterina).

El triple test

No es propiamente un test diagnóstico sino un test de probabilidad de patología cromosómica fetal y en particular del síndrome de Down. Es un test basado en la dosificación del suero materno -y por tanto en ausencia de riesgo fetal- de tres marcadores bioquímicos (la alfaproteina, el estradiol y la hormona gonadotropina coriónica humana). Se realiza entre la semana 15 y 18 de la gestación. El test suministra una información de tipo estadístico con el fin de estimar el riesgo de una mujer de tener un feto afectado por el síndrome de Down. Consigue que el número elevado de resultados positivos o dudosos ha incrementado el acceso de la DP invasiva y particularmente de la amniocentesis.

La búsqueda de elementos celulares nucleados de origen fetal en el círculo materno

El cual apareció sobre la mitad de la década de los ochenta, facilitando también las técnicas de análisis del DNA celular. Habiendo sido aislados tres tipos de células nucleadas fetales -elementos celulares sincitiotrofoblásticos, linfocitos y eritrocitos-, los mayores éxitos han sido obtenidos con la investigación de las células nucleadas de la serie roja fetal que pueden ser identificados a través de marcadores específicos de membrana y citoplasmáticos. En efecto, el DP de enfermedades hereditarias en la sangre materna no puede ser efectuado de modo directo sino que requiere la separación de las células fetales de las maternas y la ausencia completa de contaminación con células maternas. Basta por ejemplo con la presencia de una sola célula materna en una muestra de células fetales sobre las cuales debe ser determinada una enfermedad ligada al cromosoma X, con la madre portadora para producir resultados falsos positivos.

El DGP y los “bebés de diseño”

Terapia génica

En el momento presente hay más de 100 enfermedades con base genética o cromosómica en las que puede ser aplicado. Entre las utilidades de mayor interés está la producción de los “bebé medicamento”, o “bebés de diseño”, denominación que alude a la idea de producir embriones con un perfil genético predeterminado del niño que se desea traer al mundo, mediante las técnicas de reproducción asistida.

Se trata de aplicar el diagnóstico genético preimplantatorio a embriones producidos por fecundación in vitro para determinar la presencia de algún factor genético favorable y/o descartar otros desfavorables. La idea surgió tras probarse la posibilidad de curación de enfermedades de la sangre por trasplante alogénico de médula ósea o implantación de células de cordón umbilical procedentes de un familiar con un sistema HLA compatible, para evitar el rechazo inmunológico.

El primer trasplante con éxito tuvo lugar en 1988 en el Hospital San Luís de París. Se utilizaron las células madre hematopoyéticas del cordón umbilical a un niño de 5 años con anemia de Fanconi, procedentes de un hermano nacido sano. La idea es que tras la implantación y el desarrollo embrionario normal, el bebé nacido puede ser utilizado como donante de material celular, por medio de las células madre hematopoyéticas de su cordón umbilical o la médula ósea, para remediar alguna enfermedad congénita de un hermano nacido con anterioridad.

En este caso, la combinación de la fecundación in vitro y el diagnóstico genético preimplantatorio permite determinar la idoneidad genética de los embriones producidos. En todo este proceso, los embriones que sobrevivan al diagnóstico y que no fuesen genéticamente e inmunológicamente compatibles con el hermano, se desecharán, o se destruirán, independientemente de que sean sanos o estén afectados de la misma enfermedad. Una objeción al uso del PGD para producir un “bebé medicamento” es que este niño es concebido para beneficio de un hermano, pero no es deseado por sí mismo ni de él es prioritario el valor de su propia vida.

El método entra dentro de los límites de lo técnicamente posible, hasta donde lo permiten las pruebas diagnósticas en el ADN de una o dos células de un embrión, pero no está exento de una serie de riesgos que alcanzan a todos los actores y tocan todos los elementos del procedimiento.

De hecho, si se tiene en cuenta que cada embrión producido es una vida humana cabe formular una serie de preguntas que afectan al niño enfermo potencial receptor del trasplante, a los padres, al propio “bebé medicamento”, a la metodología y al resultado del análisis:

• ¿Cuántos embriones hay que producir
• ¿Cuál es el precio en vidas humanas que se ha de pagar para el fin que se persigue?
• ¿Tiene realmente sentido tan importante esfuerzo por parte de la madre?
• ¿Es realmente necesario el largo proceso de producción, selección e implantación de embriones, no siempre lograda en primera instancia?
• ¿Está justificada la angustiosa espera a un diagnóstico fiable tras la implantación?
• ¿La selección de un embrión garantiza que el niño que nazca obedezca realmente al perfil genético deseado?
• ¿Pueden descartarse en él otros caracteres desfavorables?
• ¿Es ético el sacrificio de los embriones “sobrantes”?
• ¿Qué viabilidad o qué consecuencias tendrá a la larga para la vida de los seres procedentes de embriones en los que se ha practicado una biopsia?
• ¿Cómo afectará a la psicología de una persona el conocimiento de su origen por razones de utilidad clínica?, etc.

El DGP y los bancos de sangre de cordón umbilical

El diagnóstico genético preimplantatorio es una realidad que se viene practicando desde principios de los años noventa. En el momento presente hay más de 100 enfermedades con base genética o cromosómica en las que puede ser aplicado. Sin embargo, existen lógicas objeciones éticas. No hay duda de que se trata de una selección que se practica por razones de ajuste a un perfil genético preconcebido con anterioridad a la implantación, lo que sin duda alguna obedece al modelo neueugenésico.

De hecho, la selección de embriones implica el descarte y eliminación de la mayoría de los embriones producidos:

• Ya sea por ser portadores de genes defectuosos o faltos de interés.
• Por tener el sexo no deseado.
• Por la inseguridad del destino de los embriones preseleccionados
• Por las consecuencias para el desarrollo ulterior del embrión en el que se ha practicado una biopsia
• Por la incertidumbre de las pruebas genéticas realizadas en los embriones seleccionados, que podrían no ser concluyentes.
• El DGP es el último eslabón de la larga lista de despropósitos derivada del encarnizamiento reproductivo derivado de la FIVET.

Por lo demás, resulta cuando menos contradictorio el reconocimiento del valor de un embrión solo si pasa la prueba de la “calidad genética”, para desechar el resto de los embriones ¿Debe esto suponer el abandono de las técnicas de DGP?, ¿existen otras alternativas?.

Para quienes consideran que los embriones son “conglomerados de células”, y por tanto retrasan el comienzo de la vida humana a otros estadios de desarrollo, destruir esas vidas humanas en estado embrionario no supone ninguna dificultad ética.

Los que defienden la perspectiva de la ética personalista, ofrecen posibles alternativas que en un horizonte próximo es posible citar dos:

1. La tecnología de la terapia génica en embrión, para contrarrestar y curar los efectos de una herencia defectuosa, que es una de las ideas que impulsaron el Proyecto Genoma Humano.
2. La búsqueda de otras fuentes celulares para el trasplante para eludir la producción de los “bebés medicamento”, como la sangre de cordón umbilical que se tiene en los bancos de cordón umbilical.

Lamentablemente la terapia génica, que trata de restaurar, suplantar o anular la expresión de un gen defectuoso, no es posible todavía en embriones y se abre paso en contados casos para la corrección de enfermedades genéticas no complejas en niños o en adultos, aunque es de esperar que sea abordable a medio ó largo plazo.

En resumen, dado que el DGP conlleva la destrucción y la selección eugenésica de embriones, es necesario el desarrollo de normas reguladoras, que más allá de la ordenación de su aplicación en los casos concretos de las enfermedades genéticas importantes que se puedan diagnosticar, evite su desplazamiento hacia otro tipo de intereses no relacionados con los fines clínicos.

Algunas líneas-guía

Para que las técnicas de diagnóstico prenatal puedan ser conducidas con responsabilidad y respeto frente a la vida humana naciente es necesario que:

• El acceso a las técnicas sea reservado solo a las mujeres que presentan una indicación concreta según las conclusiones alcanzadas por el consejo.
• La elección de las técnicas de examen a las que recurrir para el control necesario de los datos obtenidos debe ser la menos arriesgada y agresiva para el feto.
• La comunicación del médico y de su significado en la situación objetiva global sea rigurosa y plena.
• La pareja debe venir acompañada en la fase post-diagnóstica en el respeto a sus decisiones. La orientación diagnóstica debe de orientarse con la finalidad de que la verdad clínica no anule el valor de la vida.
• En el consejo y en momentos sucesivos se permita a la mujer/ pareja recurrir a los servicios de asistencia y de soporte integral.

Las “razones” del diagnóstico prenatal

Por una parte, la posibilidad de conocer las condiciones del embrión puede facilitar la puesta en marcha de una serie de intervenciones médicas que podrían no ser demandadas después del parto o de mejorar la asistencia al mismo, de esta originaria finalidad terapéutica no siempre se deduce un automatismo médico.

En algunos casos, puede ser utilizado como instrumento de discriminación entre los fetos sanos y los fetos enfermos recurriéndose al aborto para eliminar a estos últimos.

Las razones que llevan hoy a una mejor y mayor solicitación del DP suelen ir más allá del aspecto médico: disponibilidad de técnicas diagnósticas; conocimiento de la relación entre anomalías genéticas y patologías morfológicas y funcionales).

También hay razones culturales.

• Se considera la procreación no tanto un evento sino un “acontecimiento elegido”, una forma de la “autorrealización de la pareja” que lleva a la búsqueda y consecución de un hijo en el mejor estado de bienestar (síndrome del hijo perfecto).
• A esto se añade la medicalización creciente en la esfera reproductiva y las informaciones no siempre correctas por parte de los médicos que hacen a veces exasperar en la búsqueda y adquisición de la perfección:
• El ansia creciente de la mujer y de la pareja de “conocer” genera tanto una amplificación injustificada de la percepción del riesgo de concebir como del “rechazo” como única forma de eliminar el riesgo.

Y así el DP que de por sí debería procurar la cuantificación normal del desarrollo fetal y la identificación de eventuales patologías, tiende a perder su finalidad meramente diagnóstica para transformarse en una “justificación” de la elección abortiva.

Además, desde el momento en que todo iterdiagnóstico tiene como finalidad la actualización de una terapia, la no factibilidad de la misma en muchas situaciones en medicina fetal, lleva a considerar el aborto como la única alternativa, violando en este sentido no solo el derecho a la vida del nascituro en nombre de una calidad que elimina la sacralidad sino alterando las mismas finalidades de la medicina y el significado de la prevención. Y por otra parte, el binomio DP/ aborto viene a considerarse una forma de prevención de las enfermedades genéticas diagnosticadas en el embrión.

Si la deriva eugenésica es el aspecto principal que conlleva la discusión ética sobre el recurso a las técnicas de DP y sobre el uso sucesivo de la responsabilidad, no conviene olvidar el análisis de otros aspectos igualmente significativos ya sea tanto en la mujer como en la pareja donde exista una concepción adecuada de la vida humana naciente. Se hace referencia particular al riesgo ligado a la invasividad de algunas terapias del DP que hacen que la primera condición a tener presente en la reflexión ética es precisamente la relación riesgo/beneficio en términos de llegar con éxito al embarazo y al bienestar del nascituro.

También el no invasivo tiene algunos aspectos a señalar:

• Valoración ética positiva del uso de la técnica cuando esté dirigida a las mujeres embarazadas que estén en una situación de alto riesgo;
• Valoración ética negativa cuando el diagnostico prenatal genético no invasivo conlleve una finalidad eugenésica .
• Reforzará la imagen de la persona con discapacidad como un individuo a excluir de la sociedad.
• La utilización masiva de este tipo de diagnóstico prenatal disminuirá la autonomía de la mujer/pareja a la hora de la toma de decisiones.
• Las autoridades sanitarias podrán utilizar el diagnóstico prenatal genético no invasivo como medio de «prevención» de enfermedades genéticas al producirse un abaratamiento de los costes, un aumento en el número de fetos con malformación detectados y una disminución del número de abortos indirectos que producían las técnicas invasivas.

Texto de referencia

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Otras voces

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