Disforia de género

Introducción

Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de género, materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales.

Los debates sobre las cuestiones éticas que plantean la orientación sexual y la identidad de género pueden ser muy acalorados y personales, y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Las partes a veces en conflicto, los periodistas y los legisladores que participan en dichos debates invocan con frecuencia la autoridad de la ciencia; en las noticias, los medios de comunicación y la cultura popular se puede escuchar alegaciones sobre lo que “dice la ciencia” en cuanto a estos temas. Sin embargo la ciencia todavía ha dicho pocas cosas sobre este tema.

El debate popular sobre la orientación sexual se caracteriza por dos ideas contrapuestas que se usan para explicar por qué algunas personas son lesbianas, gais o bisexuales

Definición

La disforia de género es una marcada incongruencia entre el sexo que se siente o expresa y el que se asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.

La transexualidad o disforia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido. Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo rechazo hacia las características sexuales primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratado socialmente según el genero sentido y deseado, solicitando con posterioridad rectificar la identidad registral del sexo con el fin de legalizar el nuevo sexo y nombre en sus documentos.

En ocasiones se conoce con el término Transexualidad, o Transgénero.

Identidad de género y disforia de género

El término identidad de género fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto disforia de género para referirse a los pacientes, particularmente adultos, que se sentían infelices con su cuerpo y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo.

A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM ((Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género”.

La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir discordancia entre su sexo y su género, y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género.

Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una persona se identifique con una determinada orientación sexual en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.

La palabra “desear” en sí misma se puede emplear para cubrir un aspecto de la voluntad que, de forma más natural, expresa el término “querer” (relacionado con “apetecer” o “antojar”): quiero salir a cenar, o quiero hacer un viaje en coche con mis amigos el próximo verano o quiero acabar este proyecto. Cuando “desear” se utiliza en este sentido, los objetos del deseo son metas relativamente definidas (algunas de ellas perfectamente realizables, como trasladarse a otra ciudad o cambiar de trabajo; otras pueden ser más ambiciosas y estar fuera de alcance, como el sueño de ser una estrella de cine internacional). Sin embargo, con frecuencia con el término “deseo” se pretende incluir elementos menos concisos: anhelos indefinidos de una vida que, en algún sentido no específico, es diferente o mejor; un sentimiento incipiente de que algo falta o es insuficiente en la vida o en el mundo; o, en la literatura psicoanalítica, unas fuerzas dinámicas inconscientes que conforman nuestro comportamiento cognitivo, emocional y social pero que son independientes de la percepción ordinaria y consciente de nosotros mismos.

Algunas de las formas en que se ha empleado en contextos científicos el término “deseo sexual”, lo relacionan con uno o más de los siguientes fenómenos:

1. Estados de excitación física que pueden o no estar ligados a una actividad física específica; pueden o no ser objeto de percepción consciente.
2. Interés erótico consciente en respuesta al atractivo que se ve en otros (en la percepción, en la memoria o en fantasías), que puede entrañar o no alguno de los procesos corporales asociados a los estados cuantificables de excitación física.
3. Gran interés en encontrar pareja o tener una relación duradera.
4. Aspiraciones románticas y sentimientos asociados con pasiones pasajeras o enamoramiento de un individuo en particular.
5. Inclinación a sentir apego por individuos específicos.
6. Motivación general de buscar relaciones íntimas con un miembro de un grupo específico.
7. Una apreciación estética que se aferra a la belleza percibida en otros.

El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que creen ser del otro sexo frente a los que desean ser del otro sexo, pero aún faltan estudios para confirmarlo, la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo.

Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades.

Manifestaciones

La sintomatología esencial de la disforia de género es un malestar profundo y persistente en el niño en relación a su sexo anatómico, y el deseo de ser del otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece a él. El DSM mantiene la descripción realizada de la conducta manifestada por las niñas y niños con este trastorno (preferencia por ropas y juegos asociados al otro género y creencias acerca de los cambios que esperan cuando crezcan), así como datos similares respecto a su prevalencia y evolución. Ambos manuales coinciden en que el diagnóstico no se debe de realizar después del comienzo de la pubertad y que la edad de inicio de este trastorno es previa a los cuatro años de edad.

Tratamientos en niños preadolescentes y adolescentes

Algunos profesionales no recomiendan como primera elección la transición social en la niñez. Ya que se ha estudiado en el caso de los niños la posibilidad de que desistan y decidan volver a vivir de acuerdo con su sexo natal.

El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es optimizar el ajuste psicológico y el bienestar del niño. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).

La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para provocar una supresión de la expresión hormonal del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones.

La intervención psicoterapéutica durante la fase hormonación es de apoyo psicológico para llevar a buen término el proceso de experiencia de vida real.

Durante los años que se realiza la supresión puberal el adolescente deber seguir consultas psicológicas de seguimiento de forma regular, con el fin de evaluar los sentimientos sobre la transición, asegurar la decisión y enfrentarse de forma adecuada a los cambios en el rol de género deseado (test de vida real).

La literatura describe principalmente tres enfoques terapéuticos en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.

Modelo terapéutico

Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto. Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades:

• Terapia de comportamiento.
• Psicodinámica
• Psicoanálisis.
• Psicoeducación a padres.
• Etc.

La condición de transgénero se considera generalmente como un objetivo no deseable por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc.

Watchful waiting (espera atenta)

Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero evitando dentro de lo posible una transición social temprana (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries.

En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una condición multifactorial, donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo, la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño.

Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la supresión de la pubertad y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la edad de 16 años. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones.

Modelo afirmativo

En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la transición social temprana (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado. Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología. El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics (AAP).

Aspectos antropológicos

El modelo sexual y reproductivo del ser humano es sólo uno más de los varios posibles que ofrece la naturaleza. Según si se trata de reproducción asexuada o sexuada y, dentro de ésta, fertilización externa o interna, es posible ver que el criterio de necesitar que el individuo macho desarrolle órganos que permitan la introducción del esperma en el órgano de la mujer, es sólo uno más. Esta discriminación ha de ayudar a diferenciar el sexo biológico del sexo social, histórica y socialmente construido. Thomas Laqueur (1994) desarrolla esta cuestión y revela cómo comienzan a naturalizar las diferencias existentes, al menos, dos géneros pero un único sexo. Muestra una gran cantidad de documentación, incluidas representaciones de los genitales a lo largo del tiempo, que ayudan a comprender cómo éstos se consideraban simplemente inversos, difiriendo en el grado de perfección. Los genitales del hombre mostraban externamente lo que en la mujer era interno e incluso bajo una terminología cuasi idéntica. Los órganos sexuales no se utilizaban para explicar las diferencias entre hombres y mujeres, sino para explicar las similitudes. No es hasta el siglo XVIII cuando los sexos, tal y como los conocemos hoy en día en la sociedad occidental, fueron inventados oponiendo dos sexos biológicos que hasta entonces habían resultado isomorfos y convirtiendo a los órganos de la reproducción en los marcadores de la jerarquía de los géneros.

No existe evidencia médica irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico mejor que otro, y sí se observan diferencias importantes en la práctica clínica. ¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro? Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que él o ella, en conciencia, crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su propia visión antropológica.

Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la relación sexo-género en la persona y, por tanto, del rol de la corporalidad y de la autoconciencia en la identidad de género.

Con objeto de resolver la perturbación que puede producir desconocer el género, una de las preocupaciones de todas las sociedades ha sido la de enseñar como sexuado el cuerpo de hombres y mujeres, y especialmente el de estas últimas. A través de intervenciones sobre el cuerpo de diversa índole, las personas buscan establecer el género del individuo incluso en aquellos, como los recién nacidos, en los que resulta más difícil la diferenciación. Es precisamente en las sociedades occidentales donde la preocupación por esta diferenciación llega hasta el individuo neonato, en un afán por predecir su sexo y comenzar a mostrarlo como individuo sexuado a través del color de la ropa, de su dormitorio, de sus juguetes y el resto de enseres que lo acompañarán los primeros meses hasta que la misma pueda ser realizada por otros medios. Posteriormente, las intervenciones sobre el cuerpo son continuas y se realizan atendiendo al uso de determinadas prendas de vestir o su colorido, calzado, uso de ciertos adornos para el cuerpo, como collares, brazaletes, pendientes… Tener un cuerpo sexuado conlleva la enseñanza de unos patrones distintos de comportamiento, de motricidad, de uso del espacio, de alimentación y, consiguientemente, de talla y peso. La pregunta que se debería realizar a colación de esto es: si son tan evidentes las diferencias entre los dos sexos, ¿por qué tanto afán en diferenciar los cuerpos?

El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea

¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?

Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quieran. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población transgénero y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos hagan lo que quieran hacer, que la gente debe respetarles, la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.

“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, no demasiado buenas. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.

“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces ensayos a ciegas, seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero no hacen un estudio comparativo y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”

Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital no solamente exigen más de un año de tratamiento hormonal, sino también haber vivido de forma satisfactoria con el rol de género sentido a un nivel alto de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en entrenar habilidades para el control de la ansiedad anticipatoria pre-quirúrgica y en pautas de control emocional.

Tras la cirugía de reasignación genital es preciso, por la especial vulnerabilidad que viven, apoyar con estrategias de afrontamiento y psicoeducación para el manejo y solución de situaciones o problemas cotidianos a nivel personal, social, de relación de pareja y sexual.

Los roles que la sociedad asigna

Estos papeles "roles" están culturalmente imbuidos de la condición sexual e interrelacionados, pero dirigen la atención de algunas personas al hecho de que los roles son diferentes. Puede que algunas personas de un sexo determinado deseen vivir el rol de otras personas. No se convierten en mujer si son hombres, simplemente viven una vida feminizada o masculinizada.

El sexo existe, y es dado por la naturaleza; y existen los roles masculino y femenino, diferentes, en las distintas culturas. Pero precisamente podrán ser traídos a la atención de cualquiera que tenga interés y tenga dudas acerca de cómo reaccionan las personas ante sus distintas expectativas en la vida; y si se llega a sentir que se tienen problemas es posible que se pueda encontrar –observando los diferentes roles en las diferentes culturas- una manera de solucionarlos.

Conclusión

El concepto de orientación sexual es excepcionalmente ambiguo comparado con otros rasgos psicológicos. En general, hace referencia al menos a uno de los tres aspectos siguientes: atracción, conducta o identidad. Asimismo, hemos visto que con frecuencia la orientación sexual también hace referencia a otros aspectos: anhelos, afanes, necesidades percibidas de ciertas formas de compañía, etc. Es importante, por tanto, que los investigadores tengan claro cuál de esos ámbitos están estudiando y que, a la hora de interpretar los hallazgos, quienes leamos sus informes tengamos en mente las definiciones que esos investigadores hayan especificado.

Reflexionar filosóficamente sobre qué es la persona humana puede ayudar. La ética y la antropología pueden ser un real aporte en la búsqueda del bien del paciente de una manera integral. Es importante, además, tomar en consideración todo lo que la psicología del desarrollo ha aportado, e interpretar lo que dice el niño o adolescente según su nivel de desarrollo cognitivo y emocional. Por otro lado, también parece ser razonable, como dice Dreger, que cuando exista la posibilidad de trabajar con un determinado niño, explorando su identidad y expresión de género, y se le pueda dar la oportunidad de que resuelva su disforia de género y en el futuro no requiera tratamientos hormonales ni quirúrgicos, ¿por qué no hacerlo?

Estudios científicos serios y minuciosos con una interpretación cautelosa de sus resultados pueden permitir el avance de la comprensión sobre la orientación sexual y la identidad de género. Aún queda mucho trabajo por hacer y muchas preguntas por resolver.

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