Relación médico-enfermo.

Introducción

El rasgo más principal y plausible de la ética médica hipocrática, fue la aceptación humana y la prestación de ayuda a la persona enferma.

Al hablar de la relación médico-enfermo se aborda el corazón de la ética médica. Durante siglos, esta se ha regido por la ética hipocrática, inspirada en la idea del médico sacerdote, de un sacerdocio laico, intermediario entre el bien (en toda su extensión de bienestar, salud, belleza, serenidad) y el enfermo.

En esta perspectiva de sacerdocio, el médico realiza una función paternal hacia el enfermo: él atiende, decide y elige por su bien. El médico debe perseguir el mejor bien médico del paciente, lo que implica que es el médico el único que tiene capacidad para saber determinar cuáles son los mejores intereses del mismo. La autonomía del enfermo no cuenta.

Es, por tanto, el paternalismo el que configura en la ética hipocrática la relación médico-enfermo. El médico procura al paciente todo lo que necesita, pero lo priva de su libertad de elección.

La transformación de la medicina y su capacidad de introducirse cada vez más en las esferas más esenciales del ser humano: aquellas que atañen a la cantidad y calidad de su vida; al momento y forma de su nacimiento y su muerte, ha originado que a la hora de valorar los bienes no sea válido solo el punto de vista del médico, sino que sea necesario también el punto de vista del enfermo y sus valores de vida. Esto ha generado que el ethos paternalista que regía la relación médico-enfermo sea insuficiente, originando la necesidad de una nueva comprensión de la misma.

Son varios los esquemas interpretativos que se han propuesto para comprender la relación médico-enfermo, que son clasificados de diferentes formas según los autores. A continuación se establecen dos posibles modelos, que se pueden llamar el modelo post-hipocrático y el modelo anti-hipocrático.

El modelo anti-hipocrático

Se puede englobar bajo este título todos los modelos que establecen una ruptura total y radical con la ética médica clásica, que viene acusada de paternalista y contra la cual solo es posible la rebelión y el rechazo de todo lo que haga alusión a ella.

Abarca todos los modelos que defienden que no hay un bien objetivo que pueda dar un carácter normativo a la relación médico-enfermo, ya que la salud es algo subjetivo.

El principio de autonomía es el primero de los principios en la Bioética principialista. Es un principio que tiene sus raíces en la filosofía moderna,y que se introduce como contraposición al multisecular paternalismo médico.

La relación médico-enfermo es vista como una relación intrínsecamente conflictiva, en la que se establece una relación vertical.

Por una parte, el médico que, a través de sus conocimientos, tiene en sus manos un arma que puede ser usada contra los pacientes, sometiéndolos y poniendo en peligro su libertad. Por otra, el enfermo, que como consecuencia de la preocupación por su estado de salud y de sus escasas nociones de medicina, se encuentra en un estado de dependencia y vulnerabilidad ante el médico.

Por consiguiente, la relación entre el médico y el paciente se da entre dos individualidades autónomas, una de las cuales está en desventaja frente al poder de la otra y necesita protección, por temor al daño que pueda causarle, al no ser capaz de realizar lo que desea. Ante  esta realidad, la solución que se propone para romper esa verticalidad es establecer un contrato estructurado a través del consentimiento informado. Este protege al enfermo de la posible imposición médica y restablece las relaciones de igualdad entre las partes. Es, pues, el principio de autonomía el único que debe configurar la relación.

Desde el punto de vista ético, la pregunta sobre lo que es lícito en el acto médico no tiene sentido, ya que la función de dicho acto no es otra que satisfacer las preferencias y las opciones individuales sobre una determinada y subjetiva calidad de vida. La toma de decisiones aceptables no depende de los datos médicos, sino de las necesidades y deseos de las personas implicadas: ante todo y sobre todo, del sujeto enfermo.

La única conducta moral indispensable para una buena medicina es el respeto de los deseos de los pacientes.

Esta visión de la ética  médica viene propiciada por la defensa de una antropología individualista, de corte hobbesiano (homo homini lupus) y diametralmente opuesta a la imagen del hombre aristotélica y cristiana, de ser constitutivamente social (animal politicum‑sociale), que lleva a comprender a los médicos y a los pacientes como si fueran agentes libres y extraños.

A partir de este punto de vista se piensa la ética médica como si fuera una negociación entre individuos, establecida para no infringir o disminuir la autonomía del uno o del otro, prestando especial atención a la del enfermo, ya que ello le posibilita la justificación sin más de todas las prácticas técnicamente posibles.

Por consiguiente, el acto médico consistiría en la simple ejecución competente del plano técnico-científico, de lo pedido por el paciente. La connotación moral de la profesión vendría ampliamente vaciada y, en particular, vendría debilitada la independencia de juicio con la cual el médico jura su empeño de defender la vida y tutelar la salud.

La ética médica presentada en el modelo anti-hipocrático se caracteriza por las siguientes características:

• Es una ética médica absolutamente desconectada de la ética médica clásica, estableciendo una ruptura total con la ética hipocrática. Así, el médico ya no tiene como primera obligación mantener la vida y la salud, sino respetar la autonomía del paciente. La sacralidad de la vida no es lo principal, sino la calidad de vida, que no es vista como complemento de la sacralidad, sino como contrapuesta.
• Se afirma el individualismo propio de la ética anglosajona, algo que da lugar a que el modelo médico conlleve una discriminación de los más débiles y pobres. Tal es el caso de la medicina fetal y neonatal que, al no poder aplicar el consentimiento, vendrá regulada por los intereses de los padres y de la sociedad, de tal forma que los fetos y los niños serían similares a cosas, cuyos tratamientos están sometidos a la utilidad y a los fines que conlleven para las personas adultas.
• Igualmente queda sin resolver la regulación de la medicina de urgencias que pasaría a ser regulada por la obsoleta e inútil ética médica clásica, mediante el principio de beneficencia. También la medicina que trata las enfermedades infecciosas tendría grandes dificultades, ya que es aquí uno de los campos de la medicina donde se requiere un espíritu de servicio, solidaridad y altruismo por parte del médico debido al peligro de contagio. Por tanto, si el médico es un funcionario más, es lógico pensar que se negaría a tratar a esos enfermos o a exigir una mayor compensación económica.

El modelo post-hipocrático

Es necesario abandonar la visión pasiva del enfermo y facilitar su participación activa.

En él se engloban los modelos que defienden que el objeto de la medicina es buscar el bien del paciente. La razón de ello es la certeza de que es posible establecer un bien objetivo en función del concepto de la sacralidad de la vida (la salud). Esto supone una responsabilidad por parte del médico y del enfermo, de buscar la curación teniendo en cuenta la autonomía y el cálculo ventajoso de la calidad de vidaque vendría a complementar y a ayudar al respeto por la sacralidad de la vida.

Son modelos que continúan y superan el modelo hipocrático o paternalista propiciado por la ética médica a lo largo de la historia. Por un lado, se tiene presente que, debido al avance social, es inviable la interpretación paternalista y vertical, que los hipocráticos dieron al rol profesional, en la que el médico mandaba y el enfermo obedecía.

Por otro lado, el papel del médico sigue siendo hacer el bien, pero requiere incorporar el concurso de la autonomía del paciente. En la relación médico-enfermo el médico tiene la información, pero el enfermo es el depositario de la capacidad de decisión, del consentimiento. Decidiendo, consintiendo, el enfermo sigue actuando como persona adulta y responsable. La función del médico no es expropiar la libertad al enfermo sino, muy al contrario, ayudar a apropiársela.

El punto de partida es la idea de que medicina no consiste primariamente en un saber teórico, sino en una práctica social. La medicina no es propiamente una ciencia, sino una profesión. Por tanto, aún hoy, el ejercicio de la medicina debería ser encuadrado dentro de las llamadas profesiones. Esto supone que la relación médico-enfermo no sea vista como un simple comercio, sino como una relación interpersonal especial.

El médico debe establecer unas relaciones humanas basadas en:

• La devoción.
• La constancia.
• El respeto a la persona.
• La responsabilidad.

El respeto a la persona implica abandonar el paternalismo y tratar al enfermo como una persona adulta con capacidad de decidir responsablemente. El médico debe buscar el bien integral del enfermo y no solo el bien físico. Al mismo tiempo, esa relación debe ser responsable, es decir, el médico y el enfermo deben ser conscientes que sus decisiones no solo pertenecen a la esfera de lo privado, sino que tienen una doble responsabilidad con la sociedad:

1. El médico, al ser depositario de la profesión por excelencia, tiene una enorme responsabilidad social, política y humana.
2. El enfermo, al no ser una isla en medio del océano, sino un miembro de la sociedad humana, debe tener presente que por encima del bien individual está el bien común, que incluye el respeto a la integridad física de la vida de todas las personas, incluso la propia.

Esta visión responde a una concepción antropológica en la que se reconoce una dimensión ontológico social del ser humano que lleva a concebir la medicina como una profesión, conectando así con el Juramento Hipocrático. El hecho de concebir al hombre como una realidad social, lleva a que en la relación médico-enfermo no pueda ser invertida la dirección del sentido del actuar médico: tutelar la vida y promover el bienestar psico-físico del hombre.

Por consiguiente, en la relación terapéutica el médico está obligado a atender al paciente lo mejor que le sea posible desde un punto de vista científico y ético. Debe tener presente que en la relación establecida no se pueden olvidar los siguientes elementos que  marcarán la moralidad de la profesión:

• Solidaridad: en virtud de la cual todo hombre se reconoce interpelado de la petición de ayuda de un ser en sufrimiento.
• Disponibilidad para afrontar las situaciones de sufrimiento interior y las dependientes de las condiciones extrínsecas: posibilidad económica del enfermo, posición social, el riesgo profesional a correr, etc.
• Veracidad en la comunicación articulada en base a la capacidad de comprensión que el paciente tiene en su situación concreta.
• Respeto de la voluntad del enfermo mediada la confidencia y ejecutada por el secreto médico y el consentimiento informado en la experimentación.

Esta visión supone un modelo de relación en continuidad con la ética médica clásica, en la que la ética hipocrática no queda anulada, sino complementada por la intervención del enfermo. En este modelo, el médico ya no puede, debe, ni quiere, ejercer esa beneficencia de modo paternalista y absoluto.

Al médico no se le pide que renuncie a su criterio moral de beneficencia, sino que sin renunciar a su principio de beneficencia, lo cual sería suicida, el médico tiene que aprender a no dar la espalda a la autonomía. Por consiguiente, no se puede permitir que se socave el valor ético esencial del médico, aun en interés de otros valores tan importantes como la autonomía. Si los médicos deben respetar a los pacientes, el mismo tipo de respeto deben estos a los médicos. No se puede obligar a los médicos a hacer lo que no crean que sea beneficioso o lo que crean que es perjudicial.

Las consecuencias de esta visión de la medicina son claras en la llamada medicina fetal y neonatal, que vendrá regulada por el más estricto bien del feto y el respeto absoluto de su vida y no por los intereses de los padres o de la sociedad.

Conclusión

Teniendo presente la complejidad de toda relación humana, no sería probable negar la complejidad de la especial relación entre el enfermo y el médico.

Ciertamente esta relación ha cambiado en los últimos años, afectando no solo a los elementos que la constituyen, sino también al modo como estos elementos se articulan. Sin embargo, a pesar de esos cambios, permanece inmutable la peculiar relación originaria de proximidad interhumana que conllevan las profesiones sanitarias que empeñan al profesional en una serie de actos que tiene una profunda relevancia moral.

Las decisiones en el ámbito sanitario, no solo tienen carácter técnico, sino también ético, y la calidad de la práctica clínica no será buena si la corrección técnica no va acompañada de una correcta toma de decisiones morales por parte del personal sanitario. Tratar a personas que se encuentran en un estado de necesidad respecto a la propia salud, origina una relación fundada en la confianza de la competencia científica del médico, en la capacidad de suscitar un auténtico consentimiento informado por parte del enfermo, en la humanidad de su trato y en su promesa de actuar prioritariamente por el interés del paciente. Es decir, es necesario una adecuada visión de la relación médico-paciente para que se pueda hablar de un verdadero acto médico.

Otras voces

• Acto médico
• Principio de autonomía
• Principio de beneficencia

Texto de Referencia

• Mazuelos, José (Mayo 2012). «Voz:Relación médico-enfermo». Pardo, Antonio, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2° edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.

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