Disforia de género

Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de género, materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales.

Los debates sobre las cuestiones éticas que plantean la orientación sexual y la identidad de género pueden ser muy acalorados y personales, y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Es importante atenerse a lo qua la ciencia va diciendo, y evitar caer en planteamientos ideológicos. Sin embargo la ciencia todavía ha dicho pocas cosas sobre este tema.

Definición

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La American Psychological Association (APA), en la quinta edición de su Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5), describe la disforia de género como

una marcada incongruencia entre el sexo que la persona siente o expresa y el que se le asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.

Mientras que el sexo biológico es, con muy pocas salvedades, un rasgo binario (masculino o femenino) bien definido que se corresponde con el modo en que el cuerpo está organizado para la reproducción, la identidad de género es un atributo más subjetivo. Para la mayoría de personas, la propia identidad de género probablemente no constituya motivo de gran preocupación: la mayoría de personas de sexo biológico masculino se identifican con niños u hombres y la mayoría de las de sexo biológico femenino con niñas o mujeres. No obstante, hay individuos que manifiestan una incongruencia entre su sexo biológico e identidad de género. Si ese conflicto les empuja a solicitar asistencia profesional, entonces el problema se clasifica como “disforia de género”.

Tabla con criterios en niños

Criterios diagnósticos DSM-5 para disforia de género en niños (APA, 2013)

DSM-5: DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS 302.6 (F64.2)

A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de seis de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1): Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna). En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado) una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo que se siente. B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, escolar u otras áreas importantes del funcionamiento. Especificar si: Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica).

Tabla con criterios en adolescentes o adultos

Criterios diagnósticos DSM-5 para Disforia de Género en adolescentes y adultos (APA, 2013).

DSM-5:DISFORIA DE GÉNERO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS 302.85(F64.1)

DSM-5:DISFORIA DE GÉNERO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS 302.85(F64.1) A. Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de seis meses, manifestada por un mínimo de dos de las características siguientes: Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres sexuales primarios o secundarios (o en los adolescentes jóvenes, los caracteres sexuales secundarios previstos). Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o se expresa (o en adolescentes jóvenes, un deseo de impedir el desarrollo que los caracteres sexuales secundarios previstos). Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales, tanto primarios como secundarios, correspondientes al sexo opuesto. Un fuerte deseo de ser del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna). Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna). Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro sexo (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna). B. El problema va asociado a un malestar clínicamente significativo o a deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Especificar si: Con un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno adrenogenital congénito como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congénita o 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidad androgénica). Postransición: el individuo ha hecho la transición a una vida de tiempo completo con el sexo deseado (con o sin legalización del cambio de sexo) y se ha sometido (o se está preparando para someterse) por lo menos a una intervención o tratamiento médico de cambio de sexo, por ejemplo, un tratamiento continuo con hormonas del sexo opuesto o a una intervención quirúrgica de cambio de sexo para confirmar el sexo deseado (p. ej., penectomía, vaginoplastía en un individuo nacido hombre; mastectomía o faloplastía en una paciente nacida mujer).

Identidad de género: camino hacia la disforia de género

Conceptos subyacentes

Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una persona se identifique con una determinada orientación sexual en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.

La palabra “desear” en sí misma se puede emplear para cubrir un aspecto de la voluntad que, de forma más natural, expresa el término “querer” (relacionado con “apetecer” o “antojar”): quiero salir a cenar, o quiero hacer un viaje en coche con mis amigos el próximo verano o quiero acabar este proyecto. Cuando “desear” se utiliza en este sentido, los objetos del deseo son metas relativamente definidas (algunas de ellas perfectamente realizables, como trasladarse a otra ciudad o cambiar de trabajo; otras pueden ser más ambiciosas y estar fuera de alcance, como el sueño de ser una estrella de cine internacional). Sin embargo, con frecuencia con el término “deseo” se pretende incluir elementos menos concisos: anhelos indefinidos de una vida que, en algún sentido no específico, es diferente o mejor; un sentimiento incipiente de que algo falta o es insuficiente en la vida o en el mundo; o, en la literatura psicoanalítica, unas fuerzas dinámicas inconscientes que conforman nuestro comportamiento cognitivo, emocional y social pero que son independientes de la percepción ordinaria y consciente de nosotros mismos.

Algunas de las formas en que se ha empleado en contextos científicos el término “deseo sexual”, lo relacionan con uno o más de los siguientes fenómenos:

1. Estados de excitación física que pueden o no estar ligados a una actividad física específica; pueden o no ser objeto de percepción consciente.
2. Interés erótico consciente en respuesta al atractivo que se ve en otros (en la percepción, en la memoria o en fantasías), que puede entrañar o no alguno de los procesos corporales asociados a los estados cuantificables de excitación física.
3. Gran interés en encontrar pareja o tener una relación duradera.
4. Aspiraciones románticas y sentimientos asociados con pasiones pasajeras o enamoramiento de un individuo en particular.
5. Inclinación a sentir apego por individuos específicos.
6. Motivación general de buscar relaciones íntimas con un miembro de un grupo específico.
7. Una apreciación estética que se aferra a la belleza percibida en otros.

Identidad de género

El término identidad de género fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto disforia de género para referirse a los pacientes, particularmente adultos, que se sentían infelices con su cuerpo y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo.

A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM ((Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género”.

La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir discordancia entre su sexo y su género, y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género.

Disforia de género: como trastorno psiquiátrico

El trastorno de identidad de género, término obsoleto utilizado en una versión anterior del DSM y ya eliminado en la quinta edición, se empleaba como diagnóstico psiquiátrico. Si comparamos los criterios de diagnóstico para disforia de género (el término vigente actualmente) y trastorno de identidad de género (el término previo), vemos que ambos requieren que el paciente muestre “una marcada incongruencia entre el género que siente/expresa y el asignado.”

La diferencia fundamental es que un diagnóstico de disforia de género implica que el paciente debe presentar además “un malestar clínicamente significativo o deterioro en el ámbito social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento” asociadas a esos sentimientos de incongruencia.

No todos los individuos transgénero padecen un trastorno psiquiátrico. Por ejemplo, no se considera que un varón biológico que se identifica como mujer tenga un trastorno psiquiátrico a menos que experimente un malestar psicosocial significativo derivado de esa incongruencia.

Un diagnóstico de disforia de género puede ser parte de los criterios utilizados para justificar una cirugía de reasignación de sexo u otras intervenciones clínicas. Asimismo, un paciente que ha sido sometido a modificaciones médicas o quirúrgicas para “expresar” su identidad de género puede seguir sufriendo disforia de género. Es la naturaleza del conflicto la que define el trastorno, no el hecho de que el género expresado difiera del biológico.

Los problemas de identidad de género también pueden derivarse de patologías intersexuales (presencia de genitales ambiguos a causa de anomalías genéticas). Esos trastornos de desarrollo sexual, aunque raros, pueden contribuir a disforia de género en ciertos casos.

La transexualidad o disforia de género es definida como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido. Como consecuencia de la discordancia la persona experimenta un sentimiento de profundo rechazo hacia las características sexuales primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratado socialmente según el genero sentido y deseado, solicitando con posterioridad rectificar la identidad registral del sexo con el fin de legalizar el nuevo sexo y nombre en sus documentos.

Situación actual

A pesar de que hay muchos casos de disforia de género que no se asocian a estas condiciones intersexuales identificables, la disforia de género tal vez podría representar un tipo diferente de condición intersexual en que las características primarias sexuales, como los genitales, se desarrollan con normalidad, mientras que las secundarias asociadas al desarrollo cerebral evolucionan según el patrón del sexo opuesto. Existe una controversia con respecto a las influencias que determinan la naturaleza de las diferencias neurológicas, psicológicas y de conducta entre los sexos.

El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que creen ser del otro sexo frente a los que desean ser del otro sexo, pero aún faltan estudios para confirmarlo, la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo.

Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades.

Tratamientos en niños preadolescentes y adolescentes

Algunos profesionales no recomiendan como primera elección la transición social en la niñez. Ya que se ha estudiado en el caso de los niños la posibilidad de que desistan y decidan volver a vivir de acuerdo con su sexo natal.

El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es optimizar el ajuste psicológico y el bienestar del niño. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).

La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para provocar una supresión de la expresión hormonal del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones:

1. La primera, porque el diagnóstico de transexualismo en menores conlleva una gran complejidad y dificultad, por lo que existe un amplio margen de error.
2. La segunda, porque la supresión de la pubertad tiene consecuencias directas en el desarrollo del menor.
3. En tercer lugar, porque los citados tratamientos tienen unos riesgos y efectos secundarios en los menores, algunos de ellos no estudiados y desconocidos, lo cual, sin duda, debería ser ponderado.
4. Porque los medicamentos utilizados no están ni diseñados, ni experimentados, para atención de menores con problemas de identidad de género. Por ello, se utilizan sin estar aprobados por las agencias reguladoras del medicamento para esa finalidad.

La intervención psicoterapéutica durante la fase hormonación es de apoyo psicológico para llevar a buen término el proceso de experiencia de vida real.

Durante los años que se realiza la supresión puberal el adolescente deber seguir consultas psicológicas de seguimiento de forma regular, con el fin de evaluar los sentimientos sobre la transición, asegurar la decisión y enfrentarse de forma adecuada a los cambios en el rol de género deseado (test de vida real).

La literatura describe principalmente tres enfoques terapéuticos en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.

Modelo terapéutico

Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto.

En el protocolo descrito por Zucker los objetivos de la terapia son formulados caso a caso. Se conversa con los padres sobre qué es lo que esperan ellos de la terapia, generalmente esta intenta hacer sentir más cómodo al niño “en su propia piel”, trabajar los sentimientos disfóricos y mejorar su adaptación psicosocial y calidad de vida. En algunos casos, el foco estará solo en la disforia del niño, en otros se pondrá atención a patología psiquiátrica concomitante del niño o de los padres, terapia de pareja, etc.

Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades:

• Terapia de comportamiento.
• Psicodinámica
• Psicoanálisis.
• Psicoeducación a padres.
• Etc.

La condición de transgénero se considera generalmente como un objetivo no deseable por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc.

Watchful waiting (espera atenta)

Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero evitando dentro de lo posible una transición social temprana (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries .

En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una condición multifactorial, donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo, la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño.

Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la supresión de la pubertad y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la edad de 16 años. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones.

Modelo afirmativo

En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la transición social temprana (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado.

Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología.

El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics (AAP).

El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea

¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?

Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quieran. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población transgénero y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos hagan lo que quieran hacer, que la gente debe respetarles, la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.

“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, no demasiado buenas. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.

“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces ensayos a ciegas, seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero no hacen un estudio comparativo y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”

Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital no solamente exigen más de un año de tratamiento hormonal, sino también haber vivido de forma satisfactoria con el rol de género sentido a un nivel alto de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en entrenar habilidades para el control de la ansiedad anticipatoria pre-quirúrgica y en pautas de control emocional.

Tras la cirugía de reasignación genital es preciso, por la especial vulnerabilidad que viven, apoyar con estrategias de afrontamiento y psicoeducación para el manejo y solución de situaciones o problemas cotidianos a nivel personal, social, de relación de pareja y sexual.

Aspectos antropológicos

A lo largo de la historia el concepto sexo ha tenido diversas interpretaciones, normalmente relacionadas con la reproducción y con el valor que se atribuía a los órganos sexuales. Frecuentemente se podía hablar de que los genitales del hombre mostraban externamente lo que en la mujer era interno e incluso bajo una terminología cuasi idéntica. Los órganos sexuales no se utilizaban para explicar las diferencias entre hombres y mujeres, sino para explicar las similitudes. De alguna forma se podía hablar de un sexo y dos géneros.

Actualmente cuando se habla de sexo se refiere principalmente al biológico que viene dado por el conjunto de componentes genéticos, morfológicos y cerebrales. Se puede ser varón o mujer. Pero también se pueden dar situaciones poco habituales que se denominan intersexuales: hermafroditismo, pseudohermafroditismos, y disgenesia gonadal.

Género es el modo en que una persona identifica o expresa su sexualidad. Generalmente se acepta que es una construcción social y cultural, y este es el punto sobre el que se dan los diversos posicionamientos: la relación de esta construcción con la realidad sexo y cuerpo. El modo en el que alguien se identifica se llama identidad de género, y la forma en que lo expresa externamente, expresión de género.

A la hora de elegir entre los diversos tratamientos, no existe evidencia médica irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico mejor que otro, y sí se observan diferencias importantes en la práctica clínica.

¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro? Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su propia visión antropológica.

Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la relación sexo-género en la persona y, por tanto, del rol de la corporalidad y de la autoconciencia en la identidad de género.

Identidad de género como realidad multifactorialmente constituida

En los modelos terapéutico y watchful waiting se advierte el fuerte rol que atribuyen al ambiente y al desarrollo en la conformación del género. El primero ve la niñez como el momento más adecuado para intervenir y aconseja intervenciones en el ambiente natural del niño para disminuir la disforia. .

En el modelo terapéutico se enfatiza que en la mayoría de las personas se llega a una congruencia sexo-género que es estable en el tiempo, pero algunos tienen problemas en este camino y desarrollan un sentimiento de disconfort con su propio cuerpo y con el rol de género asignado (disforia de género en la terminología actual). La labor terapéutica se centra en intentar que el niño se sienta cómodo en su propia piel trabajando los distintos factores que se han visto que tienen un rol en la conformación de la identidad de género. En este sentido, se podría postular que para ellos la identidad de género es una realidad que surge de factores biológicos y psicosociales, cognición social, psicopatología asociada y mecanismos psicodinámicos . El cuerpo no es visto como algo externo a la persona, sino como parte integral de ella, y la identidad de género sería la autointerpretación de la realidad corporal de cada persona, con las modulaciones del ambiente (sociedad, cultura) en que vive.

El segundo modelo propone esperar y ver cómo se resuelve la disforia de género al llegar a la pubertad. Como la mayoría de los niños resuelve su disforia previamente a la pubertad, se decide no intervenir antes de ese momento.

En ambos modelos, género y sexo están muy unidos, se coimplican y se hacen constantes referencias mutuas: la identidad de género se desarrolla desde una experiencia corporal personal (femenina o masculina) que se va llenando de significado en una cultura determinada. Existe una concepción binaria tanto del sexo como del género. Por lo mismo, los tratamientos propuestos van en la línea de resolver factores o problemas que pueda haber en la formación de la identidad de género, en un intento por aliviar la disforia. Sin embargo, cuando la disforia de género no remite, y los niños llegan a la adolescencia, se aceptan tratamientos médicos hormonales.

Los equipos que trabajan con estos dos enfoques resaltan uno de los pocos hallazgos comunes en los estudios: para la gran mayoría de los pacientes la disforia de género tiende a remitir poco antes de la adolescencia o al comienzo de ella, lo que llama a tener especial precaución en las recomendaciones y terapias que se hagan.

Identidad de género como realidad interna neuropsíquica

En los profesionales que adoptan el modelo afirmativo para tratar la disforia de género, se advierte una concepción del género como realidad interna, relativamente fija, definida y aislada, en algunos casos comprendida como neurobiológica, en otros como mental o espiritual. De esta manera, el género se concibe como desconectado del resto del cuerpo para dar la posibilidad de que en algunas personas el género coincida con el cuerpo (o sexo biológico) y en otras no.

Se habla del true gender self (el verdadero género del yo) que se muestra a los padres, más que ser moldeado por ellos, sugiere un componente innato de la disconformidad de género, con escaso o nulo rol del ambiente . El true gender self correspondería al núcleo de la identidad de género que está allí desde el nacimiento y reside dentro de nosotros, sobre todo “en nuestro cerebro y mente […] Una vez que nacemos, el verdadero género del yo es definitivamente moldeado y canalizado a través de nuestra experiencia con el mundo externo, pero su centro siempre sigue siendo nuestra posesión personal, impulsada desde dentro en lugar de desde fuera”.

Otros profesionales que siguen este modelo, afirman: “el género del individuo transgénero no cambia, ya que su cerebro (o alma) siempre ha sido su género afirmado” . Para ellos, la identificación con el sexo opuesto (usualmente acompañada de disforia, pero no siempre) es una condición primariamente física más que psicológica. Y, en consecuencia, los tratamientos deberían enfocarse en los necesarios cambios hormonales y quirúrgicos para ir adecuando el cuerpo al género.

Junto con esta concepción de género, los autores que abogan por el modelo afirmativo suelen considerar el género y el sexo como categorías no binarias, donde hay más opciones que el clásico masculino-femenino y hombre-mujer, todas ellas saludables mientras expresen realmente el verdadero self del individuo. Por lo mismo, en su práctica clínica no está dentro de los objetivos la prevención de la condición de transgénero puesto que esta no es vista como un trastorno.

La concepción del género y del sexo del modelo afirmativo es similar en ciertos puntos a la que postula la separación completa de sexo-género. Sin embargo, a diferencia de las corrientes que postulan que el género es producto exclusivo de la cultura y que dan mucha importancia a la libertad en la configuración de la identidad, en el modelo afirmativo se observa que la identidad de género deriva de la autopercepción de la persona, de un sentimiento de lo que se es más que de una decisión.

La persona transgénero descubre en ella, no elige, una discordancia entre su sexo asignado y el sexo sentido (identidad de género), y la explicación que da el enfoque afirmativo es que esto se debe a que ambos residen en lugares distintos: el sexo se deriva de los genitales, cromosomas y hormonas, y el género es producto del cerebro/mente/ espíritu. No hay una relación en el desarrollo de uno y otro, por lo que la identidad de género se concibe como desencarnada. Además, para este enfoque, esta última pareciera ser lo realmente decisivo, ya que, al estar radicado en el cerebro, la mente o el espíritu, el género comanda hacia dónde se dirige la terapia. Esa tríada sería el verdadero centro de la persona, donde se encuentra su identidad. Se ve aquí un rol importante de la autoconsciencia en la definición de la identidad personal, pero una identidad que no tiene la maleabilidad que le atribuye la ideología de género.

En este sentido la visión antropológica del enfoque afirmativo no coincide plenamente con la ideología de género, ni menos con la teoría Queer, en la idea de una identidad de género totalmente moldeable por la libertad personal. Esto es distinto a la concepción del género como algo performativo y fluido, como hace Judith Butler, que termina por eliminar el mismo concepto de identidad .

Aspectos éticos

Es imprescindible que los profesionales reflexionen sobre las visiones que dirigen su actuar y las conversen con los pacientes y las familias, para que ellos puedan tomar una decisión informada, conscientes de las limitaciones de cada enfoque y de las reales posibilidades de los tratamientos ofrecidos, siempre orientados a lo mejor para el niño. Es especialmente importante hacer explícita la propia visión del clínico, e informar que no es la única existente.

En este sentido, es un deber de honestidad admitir ignorancia o incertidumbre donde existe, sin proporcionar una respuesta definitiva cuando no la hay. Dado el estado del conocimiento sobre los diferentes modelos de abordaje y la efectividad de cada uno, un profesional honesto no puede decir que la evidencia objetiva muestre que su enfoque es el mejor .

Ciertamente, se advierten algunas limitaciones y costos en los abordajes terapéuticos que es necesario aclarar a los padres y pacientes. En lo que se refiere a niños preadolescentes, todavía no hay costos económicos y efectos adversos asociados a hormonas ni cirugías, puesto que no se realizan a edad tan temprana, sino solo con respecto al tipo de psicoterapia que se haga. Lo delicado está en decidir qué se hará a esta edad y lo que va a significar para después.

En este sentido, un punto crucial es la recomendación sobre la transición social, sobre todo si se considera su probable relación con la persistencia de la disforia y la solicitud de tratamientos en la adolescencia. Como los estudios de seguimiento muestran que la mayoría de los niños no persistirá con la disforia y no hay claridad en los indicadores de persistencia, algunos profesionales no recomiendan de entrada la transición social en la niñez. Se ha estudiado lo complejo que puede ser emocionalmente en el caso de que el niño desista y decida volver a vivir de acuerdo con su sexo natal (20). Por otro lado, se debe considerar también el costo de no hacer la transición en los niños que la desean muy fuertemente y experimentan ansiedad o incluso riesgo de autoagresiones.

De Vries y Cohen-Kettenis advierten también de otra limitación importante para tener en cuenta y conversar con los pacientes y la familia: aunque las hormonas y la cirugía (en la adolescencia y adultez) puedan aliviar la disforia de género, el deseo de haber nacido del otro sexo nunca será satisfecho por completo. Es necesario también aclarar a los pacientes lo prolongado de los tratamientos y la necesidad de seguimiento de por vida.

Otras voces

• Género
• Ideología de género
• Relación entre sexo y género

Bibliografía

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