Bioética clínica

La bioética clínica consiste en la identificación, el análisis y la resolución de los problemas morales que aparecen en la atención de un paciente particular .En esta descripción aparecen dos puntos importantes que conviene tener en cuenta a la hora de tratar esta disciplina. De una parte, se dice que el núcleo alrededor del cual giran los diferentes problemas morales es la relación personal entre el médico y el paciente: si no existe dicha relación, no se puede hablar de bioética clínica .Por otra parte se señala que la identificación y el análisis de dichos problemas morales ha de acabar siempre en una resolución: no es posible hacer bioética clínica sin llegar a una decisión .

La bioética clínica trata fundamentalmente de las cuestiones morales que surgen a la cabecera del paciente. Fletcher señala cuatro puntos de los que emanan obligaciones concretas para el médico una vez establecida la relación con el paciente:

1. La confidencialidad.
2. La honestidad en las comunicaciones con relación al diagnóstico.
3. El tratamiento y el pronóstico.
4. La determinación de la capacidad del sujeto de tomar parte en las decisiones oportunas.
5. La conducción ética del consentimiento informado.

Buena parte de la bioética clínica queda englobada en lo que algunos autores denominan bioética cotidiana, término que refleja adecuadamente la distinción con otra área de reflexión ética que es la llamada bioética de frontera. De todas formas, la bioética cotidiana no siempre correspondería al sentido descrito anteriormente.

La bioética clínica parte de la consideración de que los interrogantes éticos son inseparables de los clínicos, de aquellas cuestiones que tienen que ver con el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Esto no significa que el médico haya de introducirse en complejas disquisiciones filosóficas, sino que habrá de proponer aquellas posibilidades que consigan de modo más acabado el bien del paciente, sobre todo en relación a su salud. Por tanto, la bioética clínica aparece como mediación entre los sujetos (que entran en relación) y el acto médico, ofreciendo algunos principios, valores, consejos para una definición común en la tarea de decidir aquí y ahora cuál es la decisión médica (y ética) más adecuada.

Si se intenta situar la bioética clínica dentro de un cuadro más general que señale cuál es su relación con la ética y la medicina, es posible darse cuenta de que no existe una concepción unitaria sobre este punto. Un ejemplo paradigmático se puede encontrar en algunos autores como David Thomasma y Edmund Pellegrino. Aún siendo coautores de un número no pequeño de libros, su idea sobre la naturaleza de la bioética clínica no es exactamente la misma. Para Thomasma la bioética clínica no puede ser solamente una parte de la ética aplicada o una parte de la medicina .

Por su parte, Pellegrino sostiene que estrictamente hablando la bioética clínica es una rama de la ética biomédica, que a su vez es una parte de la ética general, y ésta una sección de la filosofía . Mucho se podría escribir sobre los diferentes niveles y subdivisiones que es posible encontrar en la bioética. Baste aquí señalar las indicaciones de tres autores. Callahan escribe en la Encyclopedia of Bioethics que, con el desarrollo de esta disciplina en los últimos años, ha quedado claro que la gran diversidad de cuestiones de bioética hace necesaria más de una metodología.

En concreto, distingue cuatro grandes áreas :

1. La bioética teórica: que trata de la fundación y está en manos de filósofos y teólogos.
2. La bioética clínica: referida a las cuestiones que surgen diariamente en la práctica de la medicina, y corresponde fundamentalmente al médico y al paciente.
3. Las políticas bioéticas: más relacionadas con el ámbito jurídico y las ciencias sociales.
4. La bioética cultural: que trata de las cuestiones bioéticas en relación al contexto histórico, ideológico y social en el que se desarrolla.

Dentro de la bioética clínica Drane y Siegler hacen una clasificación de los diferentes tipos de reflexión ética en relación a su grado de abstracción, a su mayor o menor cercanía con las decisiones que se han de tomar. Drane distingue cuatro escalones del discurso ético

1. Existencial: que corresponde al plano de la actuación, donde priman el contexto y los valores.
2. Legal: plano de las normas y reglas.
3. Formal: constituido por los principios morales y las virtudes.
4. Filosófico: donde entrarían las diferentes visiones y creencias en ámbito moral.

Siegler, siguiendo a Aiken, distingue entre el nivel de la decisión técnico-moral a la cabecera del enfermo, el nivel de los principios éticos y valores sobre los que apoya la decisión, y el nivel de los principios filosóficos más generales y básicos.

Con estas breves indicaciones se puede decir que la bioética clínica es aquella parte de la bioética que estudia las cuestiones morales que surgen en la relación entre el médico y el paciente con motivo de la acción médica (sea esta de diagnóstico, tratamiento, prevención o de ensayo clínico). La bioética clínica se centra por tanto en la toma de decisiones, pero requiere de los demás niveles del razonamiento ético para dar respuesta a la pregunta de por qué una decisión es más adecuada que otra. Esta es la razón por la que la bioética clínica necesita, siguiendo la terminología empleada por Siegler, de los niveles de principios éticos y de principios filosóficos más generales.

El modo de trabajar de la bioética clínica puede tomar distintos caminos según se siga a un autor u otro. Efectivamente, en los últimos treinta años son numerosas las propuestas que han aparecido bajo dicho nombre. Propuestas que difieren unas de otras no solo por la metodología que emplean, sino también por los contenidos morales que utilizan. Este florecer de propuestas tan dispares es lo que ha llevado a Koczwara y Madigan a calificar la bioética clínica como un terreno complejo y potencialmente inestable .

Es el médico, el operador sanitario en general, el principal interesado en este tipo de bioética; ya que es él quien, junto con el paciente, debe tomar las diferentes decisiones. Esta es la razón por la que la bioética clínica ha llegado a ser una asignatura más en los programas de estudio de medicina, enfermería, etc. Pero, ¿Cuál debería ser el contenido de esa materia? En un artículo de 1990 Pellegrino, Siegler y Singer enumeran tres objetivos para su enseñanza: habilidad cognitiva, habilidad comportamental y desarrollo del carácter.

El profesor de bioética clínica debe enseñar a sus alumnos no sólo las herramientas teóricas para ser capaces de realizar buenas decisiones, sino también el modo de realizar dichas decisiones a la cabecera del paciente. Por último, pero no menos importante, debería ayudar a sus alumnos en el crecimiento de las virtudes morales. Sobre quién deba enseñar la bioética clínica tampoco existe unanimidad. De todas formas, la mayoría de los autores piensa que sea conveniente la combinación entre los llamados expertos en bioética (que pueden proceder del ámbito filosófico o teológico), cuya misión sería la de proporcionar los conocimientos teóricos necesarios para tomar buenas decisiones; y los clínicos, que estarían encargados de enseñar a los estudiantes a realizar dichas decisiones en la vida real. A estos últimos correspondería también el papel de enseñar el modo de adquirir y fomentar las virtudes necesarias para realizar bien el trabajo en ámbito sanitario .

Volviendo a la cuestión sobre las diferentes propuestas para la bioética clínica podemos señalar que la complejidad de las situaciones reales hace imposible enumerar todos los posibles conflictos éticos que pueden aparecen en el ámbito de la práctica clínica . Por eso, los libros que tratan de esta materia no pretenden dar unas soluciones prefabricadas para todos los posibles conflictos que pueda encontrar el médico y/o el paciente en el curso de la actuación médica. Más bien procuran proporcionar los instrumentos necesarios para poder realizar esos juicios morales del modo más adecuado.

Fletcher distingue seis grandes problemas puestos a la bioética clínica:

• El rechazo por parte del paciente competente de un test diagnóstico o un tratamiento por razones religiosas, culturales o simplemente personales.
• La atención de pacientes terminales.
• La actitud ante posibles peticiones de eutanasia o suicidio asistido, así como la determinación de la muerte como tal.
• El abandono de tratamientos de soporte vital en pacientes incapaces de expresar su consentimiento.
• La determinación de la futilidad médica.
• Las disputas en torno a tratamientos de recién nacidos y niños.
• Las elecciones en materia reproductiva, incluyendo el aborto, la esterilización, el diagnóstico prenatal, etc.
• La racionalización de recursos escasos como puestos en las UCIs.
• Órganos para trasplante, etc .

En el artículo sobre la bioética clínica de la Encyclopedia of Bioethics se señalan cinco grandes modelos :

1. El principialismo de Beauchamp y Childress
2. La teoría ética unitaria de Graber y Thomasma
3. Los modelos feministas de Gilligan, Nodding, Wolf y Tong
4. El modelo teológico de Hauerwas
5. La propuesta casuística, que incluye a Jonsen y Toulmin, Brody y Arras

Por su parte, Drane habla de cuatro metodologías principales para la bioética clínica. Junto a la casuística y al modelo de seis pasos de Thomasma ya mencionados, señala los trabajos de Siegler, y su propia propuesta metodológica.