Muerte cerebral

Introducción

"Existe una sola forma de muerte de la persona, que consiste en la total desintegración del conjunto unitario e integrado que es la persona en sí misma, como consecuencia de la separación del principio vital o alma, de la persona, de su corporeidad. La muerte del ser humano, entendida en su sentido más estricto, es un acontecimiento que no puede ser identificado por ninguna técnica científica. Pero la experiencia humana enseña también que la muerte de un individuo produce signos biológicos, que se han aprendido a reconocer de forma cada vez más profunda y detallada"..

No obstante se habla de criterio de muerte cerebral como criterio de muerte de la persona. Se habla de "el llamado criterio neurológico (muerte cerebral), o sea la constatación, según parametros bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del cese de toda actividad encefálica - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona. lo que confirma que la persona a muerto" ·

En este criterio se asume que "es necesario que una constatación de la muerte cerebral de la persona se refiera a todo el cerebro - o sea incluyendo el cerebelo y el tronco encefálico - y que se determine con distintos procedimientos en un lapso de tiempo que permita verificar los datos obtenidos".

Antecedentes

En agosto de 1968, un comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicó un documento histórico titulado "Una definición de coma irreversible" . El Comité sugirió que además de la forma tradicional de definir la muerte, en términos de la pérdida de la función cardiorrespiratoria, se aceptase una nueva definición de muerte - muerte cerebral - que se centró en la pérdida de la función neurológica. El informe proporcionaba con esto una base científica para una legislación que estableciese la muerte cerebral como muerte legal y fue promulgada para los 50 estados norteamericanos.

¿Cuales eran los motivos que había movido a los redactores del documento referido? El Resumen del artículo original los especifica:

"Nuestro objetivo principal es definir el coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte. Hay dos razones por las cuales hay necesidad de una definición:

1. Las mejoras en las medidas de resucitación y de apoyo han llevado a un aumento de los esfuerzos para salvar a los heridos de gravedad. A veces, estos esfuerzos solo tienen un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado. La carga es grande en pacientes que sufren una pérdida permanente de intelecto, para sus familias y para los hospitales  que necesitan camas disponibles para otros pacientes graves.

2 Los criterios obsoletos para la definición de muerte pueden generar controversia en la obtención de órganos para trasplante.

Esta nueva forma de diagnosticar la muerte provocó no pocas reacciones tanto en el campo de la bioética, la medicina y la fiolsofía.

Controversia muerte cerebral versus muerte de la persona

No todo el mundo está de acuerdo en considerar la determinación de la muerte cerebral como el criterio para determinar la muerte de la persona. "Llama la atención la persistencia de controversias en relación al concepto de muerte encefálica a pesar de haber transcurrido más de 40 años del nacimiento de este concepto de muerte de la persona publicado en JAMAen 1968" .

Dos casos recientes en los que el diagnóstico de muerte encefálica derivó en problemas clínico-ético-asistenciales que trascendieron a los medios de comunicación y a la opinión pública.

Uno de ellos es el caso de Jahi McMath, una joven que sufrió un cuadro de encefalopatía anóxica grave a consecuencia del cual desarrolló un cuadro compatible con el diagnóstico de muerte cerebral. Los padres del Jahi no aceptaron el diagnóstico de muerte y solicitaron el mantenimiento de las terapias al paciente al no considerarlo muerta.

El segundo caso es el caso de Marlise Muñoz, paciente embarazada, que también desarrolló muerte encefálica y cuyos médicos decidieron mantener las medidas de soporte vital (conexión al respirador, y mantenimiento del resto de terapias) basándose en el hecho de que estaba en juego la supervivencia del feto. La familia de Marlise  pidió que se suspendieran dichas medidas de soporte dado que Marlise se consideraba clínica y legalmente fallecida.

¿Cuáles son los factores que pueden influir en estas controversias? El profesor J.L. Bernat en un artículo publicado en The American Journal of Bioethics las atribuye, entre otras causas, a la propia terminología “Muerte Encefálica” , la cual según él lleva a confusión al menos por dos razones;

• la primera que el término “Muerte Encefálica” pudiera dar a entender que lo único que muere es el cerebro y no la persona, y
• la segunda que el término “Muerte Encefálica” pudiera llevar a pensar que existe más de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.).

Otro motivo que ha estado en el origen de las controversias ha sido la misma motivación utilitarista que reconoce el artículo de JAMA : conseguir órganos para trasplantes.

Por último la confusión ha aumentado debido a que los términos "muerte cerebral" han sido definidos de tres formas diferentes.

Tres formas diferentes de definir la muerte cerebral

Continua Roldán, "En los años posteriores la controversia, esta se vio aumentada por el hecho de que surgieron nuevos conceptos de “muerte encefálica” diferentes al que había sido establecido por la escuela de Harvard. Esta exigía para establecer la muerte, la ausencia irreversible de función en el tronco del encéfalo y hemisferios cerebrales (Muerte Encefálica Global). Sin embargo, posteriormente los neurólogos británicos acuñaron el concepto de muerte de la persona basada en la ausencia de función irreversible del tronco del encéfalo (Muerte Troncoencefálica), sin necesidad, por tanto, de cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales, disminuyendo así los requisitos neurológicos para establecer la muerte de la persona. Posteriormente, un tercer concepto de muerte encefálica fue descrito por el profesor Robert Veatch (3) al proponer esté que la muerte de la persona debía establecerse en aquellas situaciones en que se había perdido de modo irreversible el contenido de la consciencia (situación equivalente a la que ocurre en pacientes en Estado vegetativo permanente) con independencia de que existiesen o no otras funciones cerebrales o troncoencefálicas." Estas tres definiciones de muerte cerebral y su aplicación en diferentes lugares crea al menos una duda sobre la seriedad de todo el sistema de trasplantes con el agravante de perjudicar la donación de órganos, creando en el eventual donate una duda terrible. No podemos dejar de mencionar el problema de conciencia que puede sucitar al prefesional sanitario. [ http://www.bioethicsobservatory.org/2017/06/brain-death-experts-divided-on-how-death-is-defined/9794].

¿Cómo entiende el público en general la muerte cerebral?

Resaltamos la importancia del punto de vista bioético y de la salud pública en general de una correcta interpretación de la muerte cerebral para la toma de decisiones y el ejercicio de la autonomía del paciente.

En relación con ello, comentamos el trabajo: Depiction of “brain death” in the media: medical and ethical implications, publicado en el Journal Medical Ethics (2014;40:253–259), que analiza las diferentes interpretaciones que el término «muerte cerebral» ha tenido en los medios de comunicación de EE.UU. y Canadá del 2005 al 2009, haciendo referencia a 904 artículos publicados en los periódicos de mayor difusión en estos países, “con el objetivo de obtener posibles causas comunes de la confusión, sobre el concepto de muerte determinada exclusivamente por criterios neurológicos «muerte cerebral», de los expertos y del público en general sobre este concepto crucial.”

Leyendo esta trabajo se valora su metodología, el razonable tamaño de la muestra y el cuidadoso análisis. Después de hacer una minuciosa evaluación, los autores concluyen: “Nuestro estudio revela una importante confusión sobre la muerte cerebral. En primer término llama la atención que la noción de «muerte cerebral», que frecuentemente se usa coloquialmente, carece de un significado médico claro y riguroso, tanto para el público en general como por los expertos que se dedican a discusiones médicas y éticas.”

“En segundo lugar, señalamos la falta de sentido claro y preciso del término cuando se utiliza no coloquialmente, lo que consideramos más grave. El criterio neurológico para la determinación de la muerte se menciona en menos del 10% de los artículos y las pruebas para determinarla solamente en la mitad de ellos (4,8%; N = 45). Este término también se define con poca frecuencia (2,7%, n = 14 en EE.UU. y el 3,6%; N = 15 en Canadá). Errores importantes sobre el “diagnóstico de la muerte cerebral”, su significado y los tiempos requeridos para declarar la muerte del paciente se encuentran solo en el 1, 2 y 5,3% de todos los artículos. Varios artículos sugieren que el paciente cuya muerte ha sido declarada, siguiendo el criterio neurológico, realmente muere una segunda vez cuando el corazón deja de funcionar.”

“La falta de un sentido unívoco atribuido a la «muerte cerebral», que ha sido una fuente continua de debates y discusiones, no puede sorprendernos, si bien existe en todo el mundo un consenso general, a nivel de las asociaciones profesionales, varios estudios han puesto de manifiesto el escaso valor de la información de los medios de comunicación tradicionales sobre determinadas situaciones neurológicas como el estado vegetativo y el coma. Por eso, existe una profunda confusión acerca de la «muerte cerebral» en los medios de comunicación, lo que cuestiona su capacidad de realizar debates sobre este tema […]. Nuestros datos sugieren, también, que la «muerte cerebral» se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación en relación con temas de donación de órganos, principalmente como un requisito previo para la donación,lo que no es verdadero.” Ver artículo completo [1]

Consideración final

Parece ser una necesidad ugente que las asociaciones profesionales llegen a un acuerdo, basado en evidencias científicas, de los requisitos para diagnosticar la muerte de la persona por motivos neurológicos que en nuestra opinión no puede ser otra que la constatación de la muerte cerebral de la persona referida a todo el cerebro - o sea incluyendo el cerebelo y el tronco encefálico - y determinándola con los procedimientos más precisos en un lapso de tiempo que permita verificar los datos obtenidos. Lo que debe comunicarse eficazmente al personal sanitario y al público en general.