Casuística (Bioética)

Un método casuístico para las cuestiones de ética biomédica

Al ojear los índices de libros de bioética es frecuente encontrar capítulos, o apartados, que recogen casos tomados de la práctica clínica o del ámbito judicial. Algunos de éste último grupo se han convertido en famosos casos de bioética, y son citados aquí y allá como verdaderos paradigmas para el estudio de cuestiones de ética biomédica. A modo de ejemplo podemos mencionar: el caso Baby Doe, sobre la decisión de intervenir quirúrgicamente a una recién nacida con graves alteraciones físicas; el caso Baby M, sobreel complicado desarrollo judicial en una situación de maternidad de alquiler; y el caso Quinlan, sobre la decisión de desconectar el respirador artificial en una joven en estado de coma. Por otro lado, son cada vez más numerosos los libros que recogen diversas antologías de casos clínicos con contenido ético. Uno de los primeros fue el de Campbell y Higgs, que apareció al inicio de la década de los ochenta, y al que han seguido otros muchos.

La razón del gran desarrollo que ha tenido el estudio de casos es fácil de entender, pues los casos ocupan un lugar central en el aprendizaje del arte médico. El estudiante de medicina, junto al repaso de los diferentes manuales, ha de dedicar muchas horas a las visitas por las diversas plantas del hospital. No le es suficiente con aprender teóricamente lo que es la ictericia y cuáles son los mecanismos metabólicos que la producen. Necesita ver al paciente ictérico, y sólo así aprenderá a reconocer el signo. De otro modo, nunca podrá diagnosticar aquellas patologías que cursan con ictericia.

La casuística en bioética se disocia, al menos en parte, de aquella clásica que trataba de aplicar los principios a casos concretos. No es un método deductivo, sino con expresión de Carson Strong, una propuesta basada en casos (case-based approach), donde el argumento se desarrolla comparando el caso en estudio con un paradigma. De esta comparación emergen ciertos factores morales relevantes (casuistic factors), que variarán de un caso a otro. Su resultado, como el de toda casuística, no es una certeza: siempre queda abierto a la valoración de nuevos factores. La conclusión será mejor o peor, dependiendo de lo plausible de su comparación con el caso paradigmático. Este modo de razonamiento no pretende resolver todos los casos morales que aparecen en ámbito médico, pero sí supone una buena ayuda en la mayoría de ellos. En algunos se llegará simplemente a la conclusión de que no se ha hallado un paradigma adecuado, o que son varios los que podrían tomarse en consideración .

La casuística en bioética clínica aparece por tanto como reacción a un modo deductivista de resolver los casos concretos de la vida moral. Este es el punto de partida del artículo de Strong apenas citado, que recoge una de las conclusiones del libro de Jonsen y Toulmin: el conocimiento moral es esencialmente particular, y no se obtiene por deducción .

Este método casuista para la bioética está íntimamente relacionado con el procedimiento utilizado en ámbito judicial, y es por ello que en los textos de bioética, sobre todo los de producción norteamericana, no sea sencillo separar las cuestiones que pertenecen al ámbito legal de aquellas propiamente morales. Annas explica que en Estados Unidos, al no tener un ethos común donde apoyar los juicios morales, la ley cumple de algún modo esa función. Aunque sostiene justamente que se trata de dos campos distintos . En algunos casos podría parecer incluso que la ley estuviera por encima de la moral, pues sería aquélla y no ésta quien tendría la última palabra . Recuérdese, por ejemplo, que en Estados Unidos, la práctica del aborto comenzó a considerarse legal (y para muchos también moral), a partir de la sentencia de un tribunal.

En su breve camino dentro del ámbito bioético la casuística ha dado origen a varios modelos de resolución de problemas. Como alternativas a la propuesta de Jonsen podemos destacar los trabajos de Brody y Strong. También son de interés los escritos de Arras, aunque quizá no pueda considerarse estrictamente un casuista. El mismo año de la publicación del libro de Jonsen y Toulmin apareció otro de Baruch A. Brody, Life and Death Decision Making, en el que propone una “casuística pluralista” .

Es denominada también “modelo del conflicto de requerimientos” (conflicting appeals), ya que intenta compaginar los diferentes elementos que en las distintas teorías éticas aparecen como predominantes(las consecuencias de los actos, el respeto de las personas, las virtudes, el coste-beneficio y la justicia). Su método comienza con el reconocimiento de las intuiciones morales fundamentales, que corresponderían a juicios sobre la corrección de determinadas acciones. Dichos juicios no serían evidentes, y por tanto estarían abiertos a revisión. En esta revisión se iría constituyendo una teoría moral cuya finalidad no es otra que la de calificar las acciones como correctas o incorrectas; y a los agentes como dignos de alabanza o de reproche. Como buen casuista, Brody considera que la teoría moral no se establece independientemente de los casos, sino que viene después de ellos.

Por su parte, Carson Strong habla del método de “comparación de casos”, más cercano que el anterior a la propuesta de Jonsen. Comienza con la identificación de las obligaciones morales que en un determinado caso entran en conflicto. Después, estudia las posibles alternativas de actuación. En tercer lugar, compara el caso en estudio con otros similares, descubriendo las semejanzas y diferencias. Por último, busca un caso paradigmático de cada uno de los posibles modos de actuación, pero a diferencia de Jonsen estos casos paradigmáticos son mucho más cercanos al que está siendo estudiado. Esto implica que, de una parte sea más sencillo realizar la valoración final puesto que los casos tienen mayor similitud; pero, de otra parte se topa con la dificultad de encontrar los paradigmas adecuados con una valoración clara .

Junto a estos dos autores podría mencionarse a John D. Arras, cuya propuesta es considerada por Jonsen como una “casuística débil”. Sostiene que el papel de los casos en el conjunto de la Filosofía Moral es más modesto del que sugieren los autores de The Abuse of Casuistry. Aunque reconoce que es indispensable, explica que la casuística necesita del suplemento de unos principios capaces de guiar la acción, y de una teoría moral .

Otros autores consideran la casuística en general, y por tanto también la propia del ámbito bioético, como un tipo de la llamada “ética narrativa” . Howard Brody divide en tres grupos las alternativas al principialismo que han aparecido (la ética de la virtud, la casuística y la ética feminista), y explica que todas ellas contienen algunos rasgos de la ética narrativa. Bajo tal denominación se aglutinan autores muy diferentes, cuyo punto en común es presentarse como propuesta alternativa a los modelos éticos de tipo topdown .Hilde L. Nelson en su libro sobre una aproximación narrativa a la bioética sostiene que Jonsen y Toulmin con The Abuse of Casuistry han rehabilitado un tipo concreto de narrativa, en el que las historias se comparan como medio para encontrar solución a las nuevas situaciones .