Eutanasia

En abril de 2005, dos reconocidos hombres de 83 años fallecían de enfermedades terminales. Uno de ellos decidió limitar los esfuerzos y quedarse en su cama, y partió acompañado de sus seres cercanos a los pocos días. El segundo, estuvo casi 3 meses en la UCI y murió una madrugada sin su familia. El primero se llamaba Karol Wojtyla y el segundo Rainero de Mónaco.

¿Podemos decidir cómo morir? ¿Podemos intervenir en el proceso de nuestra propia muerte?

Con el aumento en la esperanza de vida a nivel mundial, aumenta también la complejidad de la atención de enfermos terminales y los dilemas éticos relacionados. La Eutanasia, del griego eu-tanatos, cuyo significado etimológico es buen morir, es uno de los grandes temas de la bioética al que se tienen que enfrentar los médicos en su práctica clínica cotidiana. Sin embargo, es un tópico que hasta hoy permanece alejado del debate público.

A pesar de que el debate sobre el final de la vida se tiende a tildar de contemporáneo, debemos recordar que históricamente las distintas culturas se han enfrentado al final de la vida de formas diversas. Las concepciones sobre la muerte, inician con el desarrollo de la conciencia del Homo Sapiens¹. En la cultura griega y romana, el suicidio se aceptaba como práctica. Posteriormente, en el año 500 AC, Hipócrates en su Juramento señala “A nadie daré una droga mortal aun cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin”². Luego, vemos cómo la cultura judeo-cristiana se ha opuesto al derecho a la muerte², argumentando que nadie puede terminar con la vida de un ser humano, ya que se violaría la ley divina³. Por otro lado, la cultura oriental se ha acercado a la muerte desde una concepción positiva, por permitirle al hombre salir de los ciclos de reencarnación⁴. En esta cultura, si bien aún no tienen legislación al respecto, las creencias religiosas no se oponen explícitamente al derecho a morir⁵.

Existe una falta de consenso con respecto a la terminología sobre la eutanasia, que dificulta el diálogo transparente y claro de la sociedad civil y la comunidad médica. A continuación, se plantean como se entenderán por el artículo algunos conceptos clave para iniciar la discusión.

Aproximaciones conceptuales

Eutanasia

La Organización Mundial de la Salud la define como la acción deliberada que realiza una persona con la intención de provocar la muerte sin dolor, a otro sujeto, o no prevenir la muerte por causa natural, en caso de enfermedad terminal o coma irreversible. El paciente debe estar cursando con un sufrimiento físico, emocional o espiritual incontrolable, siendo el objetivo de la eutanasia aliviar este sufrimiento. Ejemplos de estos estados terminales pueden ser; cáncer en etapa de cuidados paliativos, demencia avanzada, insuficiencias severas de órganos vitales, disnea severa refractaria a tratamiento, entre otros.

La literatura ha definido como enfermo terminal a quien padece una condición patológica grave, de carácter progresivo e irreversible que no tiene opciones de tratamiento al momento del diagnóstico⁶. El enfermo terminal tiene un pronóstico fatal en un plazo breve, descrito como menor a 6 meses⁷. Esto debe ser determinado en forma precisa por un médico experto.

Tradicionalmente, la nomenclatura internacional ha dividido el concepto de Eutanasia en activa y pasiva. Sin embargo, en los últimos 15 años hay organismos y autores nacionales que plantean esta distinción como inapropiada, postulando que la eutanasia es siempre una acción activa^8-10. Para efectos de la discusión, dividiremos conceptualmente los dos tipos de eutanasia.

Eutanasia activa

El acto médico de terminar con la vida de un paciente, bajo la voluntad del mismo paciente¹¹. Esto, bajo las condiciones previamente descritas, y al alero de una normativa que lo regularice.

Eutanasia pasiva

El acto médico de retirar, suspender o no iniciar un tratamiento que se limita a prolongar la vida de un paciente que se encuentra en situación de enfermedad terminal o irreversible^12,13.

Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

Consiste en no aplicar medidas desproporcionadas para propósitos terapéuticos en pacientes con mal pronóstico¹⁴. Contempla tanto la omisión como el retiro de tratamientos.

La distinción entre LET y Eutanasia pasivapermanece en discusión por parte de los expertos. Para efectos de esta revisión, adheriremos a los autores que plantean eutanasia pasiva y LET como sinónimos¹³.

Directrices anticipadas/avanzadas¹⁵

Estos son documentos reconocidos legalmente cuyo propósito es definir anticipadamente el cuidado médico que desea el paciente en el caso de quedar incapacitado para tomar decisiones. Este es valorado como una extensión del principio de autonomía¹⁶.

Efectivamente las directrices han demostrado asociarse a resultados positivos en torno al respeto de la autonomía del paciente. Estudios han mostrado que las personas que dejaban directrices anticipadas tenían más tendencia a fallecer fuera del hospital, así como a niveles significativamente menores de gastos en salud^17,18. También se ha mostrado que más de la mitad de los pacientes en estado terminal rechazan medidas artificiales de nutrición¹⁹.

Es necesario resaltar un estudio que concluye que a la hora de decidir privar de alimentación y fluidos a un grupo de pacientes terminales con demencia, el equipo médico privilegia su propia evaluación de la condición médica de los pacientes y la opinión de los familiares por sobre las directrices anticipadas²⁰. Es decir, la existencia de directrices anticipadas no asegura el cumplimiento de las mismas, y estas se deben someter a evaluación constante para promover su cumplimiento.

Situación internacional

1) Eutanasia activa

Actualmente, hay 4 países en el mundo (Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Colombia) en los cuales la eutanasia activa es legal. La situación en cada uno de estos países, será motivo de otra revisión.

2) Eutanasia pasiva

Hay numerosos países que la permiten formalmente a través de sus regulaciones en diferentes formas, como lo son Canadá, España, Inglaterra, India, entre otros. A pesar de las legislaciones que la niegan (como la chilena), es una práctica ampliamente usada en Medicina Intensiva en todo el mundo.

Decisión de no reanimar

Un ejemplo específico de regulación de eutanasia pasiva, a través de una directriz anticipada, es la orden “Do not attemp resucitation (DNAR)”, documento que puede firmar cualquier ciudadano del Reino Unido para constatar que no desea reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardiorrespiratorio²¹.

Decisión de no escalar en tratamientos complejos

Hay una serie de procedimientos médicos de variable complejidad que se pueden limitar. Entre estos se encuentran la Ventilación mecánica invasiva, cateterismo central, intervenciones quirúrgicas, alimentación e hidratación, entre otros.

A modo de ejemplo, en España, desde el año 2000 entra el vigor el Convenio para protección de los derechos humanos, en el cual se contemplan las directrices anticipadas para la regulación de eutanasia pasiva²². En la Tabla 1, se ejemplifica un extracto de formato tipo de directriz anticipada de la comunidad autónoma de Madrid²³.

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