Comités de ética

Dependiendo de los lugares, reciben diversos nombres (Comité Asistencial de Ética, Comisión de Bioética, Comisión de Ética e Investigación Sanitaria, Comité Ético Hospitalario, Comité Institucional de Ética, etc.).

En líneas generales los comités de ética pueden estar integrados por: Miembros del personal médico, Bioeticistas, Filósofos o teólogos, Juristas y Científicos sociales.

Definición

Se los puede describir diciendo que se trata de un grupo multidisciplinar de personas que, dentro de una institución sanitaria, ha sido específicamente establecido para aconsejar a los profesionales sanitarios en sus decisiones sobre las cuestiones éticas planteadas en el curso de la práctica clínica.

Motivos de su creación

Para asumir la responsabilidad de respetar la integridad personal del paciente necesitado de ayuda y hacer frente a los problemas que se le plantean, cargados muchas veces de angustiosas disyuntivas, no basta al médico la simple intuición, ni las buenas intenciones, ni siquiera la adhesión a las costumbres de la Medicina local. Le hace falta el cultivo constante de la sensibilidad y de la ciencia ética, para identificar los problemas y buscarles soluciones racionales.

En ocasiones, el médico se encuentra solo y perplejo ante las constantes innovaciones y el creciente costo de los medios técnicos empleados en la práctica clínica. La aplicación de esos procedimientos plantea problemas éticos que han de ser afrontados con conocimientos y habilidad en el proceso de decisión ética. Para ayudar al médico, a otros profesionales sanitarios, a la sociedad y al paciente, en esas situaciones, han surgido los Comités Éticos. Desde su irrupción en la clínica, a mediados de los años 70, han ido adquiriendo una importancia y un desarrollo seguramente mayor que cualquier otra figura o institución de la ética profesional.

Para ayudar a la sociedad, al médico y al paciente en esas situaciones, han surgido los Comités Institucionales de Etica (CIE). Desde su irrupción en la escena clínica, los CIE han ido adquiriendo importancia y desarrollo crecientes, mayores seguramente que los de cualquier otra institución en el campo de la Ética profesional.

Aspectos Históricos

Los primeros comités de los que se tiene noticia fueron constituidos en los Estados Unidos los años 20 del presente siglo, para decidir sobre la esterilización o no de enfermos mentales con defectos transmisibles a su descendencia.

Durante los años 30, se pusieron en marcha en Alemania unos Comités de Ética de la Investigación, que debían juzgar tanto sobre la calidad científica como sobre la Ética del procedimiento planteado. A finales de la década, una de las funciones específicas de otros comités similares fue la "liberación" -por la eutanasia- de todos los enfermos mentales incapaces de trabajar por la construcción de Alemania.

En otros lugares, por esos mismos años -30 y 40-, se fueron formando otros tipos de comités para determinar si algunos pacientes eran candidatos a la psicocirugía; y más adelante, otros comités decidieron qué mujeres debían recibir un aborto "terapéutico" y qué otras no debían recibirlo.

En el decenio de los 50, se aprueban las primeras directrices federales norteamericanas que exigen la intervención de un comité para revisar los protocolos antes del ensayo clínico con fármacos en seres humanos.

El primer comité ético del que se tiene documentación exhaustiva se puso en marcha en 1960 en la ciudad norteamericana de Seattle. La idea surgió en el primer centro de hemodiálisis del mundo -el Seattle Artificial Kidney Center, en el Swedish Hospital-, ante la necesidad imperiosa de seleccionar los pacientes: miles de ellos solicitaban el tratamiento, pero el centro podía atender solamente a siete por día.

En 1971 se promulgan las primeras directrices generales para los centros hospitalarios en relación con los comités de ética.

El año 1975 fue decisivo para la historia de los comités de ética. Dos fueron los sucesos que pusieron los comités en el candelero: la revisión, hecha en Tokyo, de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, y un artículo de una doctora norteamericana llamada Karen Teel.

Más adelante, en 1983, una Comisión Presidencial incluye entre sus propuestas la formación de comités hospitalarios de ética. Ya los había, pero la novedad que la Comisión introduce en estos comités es la posibilidad de que, pasando más allá de su función consultiva, participen en la toma de decisiones.

Puede decirse que los CIE son numerosos en Francia, aunque con una poderosa intervención estatal; muy escasos en Gran Bretaña, donde la fuerte tradición individualista ha prevalecido sobre la corriente general del continente; previstos por la ley, aunque todavía sin gran desarrollo, en Italia; de variable difusión en Bélgica, Holanda, Suiza y Alemania; y, hasta el momento, cuatro, con mayor o menor experiencia, en España. Tal es, en pocas palabras, la historia del nacimiento y desarrollo de los Comités Éticos de Hospital.

Factores que contribuyen a la formación de los CIE

1.1 Los hechos

Los problemas éticos que las nuevas técnicas plantean son muchos. Esos problemas que, además, toman muy diferentes formas, desbordan ampliamente el territorio al que se venía aplicando la Ética médica tradicional. Introduciendo también nuevos problemas en la investigación y la práctica del médico, por lo que es preciso adaptar los criterios éticos derivados de los principios tradicionales, o recurrir a conceptos y razonamientos nuevos, que no siempre pueden ser fácilmente accesibles a todos los profesionales.

Junto a los derivados de la técnica, están los conflictos derivados de la diversidad de respuestas que unos y otros han ido dando a esos problemas. Otros vienen del campo jurídico: la legislación que puede ser tremendamente obstructiva, o la Medicina defensiva que nace de los litigios por malapráctica. Otros son de naturaleza económica, como la visión de la Medicina como un bien de consumo, no como un servicio; o el racionamiento y control del gasto médico, que lleva a crear bolsas de minorías desatendidas (pobres, ancianos) en medio de una sociedad médicamente opulenta.

1.2 Las ideas

Es lógico que los comités hayan sido bien acogidos en muchos hospitales, ya sea por que los médicos prefieren que la responsabilidad quede repartida entre varios, por obtener una visión más amplia de un problema que puede dar un grupo deliberativo o en reconocimiento de la capacidad analítica de los estudiosos de la Ética Médica. Muchos los factores que han convergido en la formación de los CIE pueden quedar reducidos a tres:

1. El desarrollo tecnológico que se extiende en áreas muy diversas de la Medicina ofrece la libertad de elección, concediendo el primer plano de la relación entre médicos y pacientes.
2. La gran complejidad de algunos de los nuevos problemas éticos, provoca en muchos médicos la desconfianza en sus propios criterios.
3. La aparición de expertos en temas éticomédicos. Logra ofrecer al médico, no sólo la oportunidad de consultarles los problemas, sino de transferirles la responsabilidad de decidir en dichos asuntos.

1.3 Oportunidad del estudio

Los Comités de Ética han logrado proliferar en muchos de los países desarrollados (como por ejemplo, Estados Unidos), sin embargo, han tenido muy pocos frutos en distintos países (España es un ejemplo de esto). Son muy pocas las publicaciones que se han realizado hasta el momento, debido al poco estudio y desarrollo que los CIE han obtenido

1.4 Delimitación del campo de trabajo

Los CIE tienen una función amplia en cuestiones éticas que puedan plantearse en la práctica clínica, las cuales son diferentes de la investigación o la experimentación clínica. Se puede mencionar a los organismos institucionales, hospitalarios, y corporativos, que entienden todas las modalidades de la práctica profesional. Teniendo una composición muy variada, como por ejemplo: las normas legales con implicaciones bioéticas: a éste último apartado pertenecen las comisiones creadas en España o Gran Bretaña, que sirvieron como base de la Ley de Reproducción Asistida.

1.5 Plan de trabajo

El trabajo se desarrolla en cuatro capítulos:

1. Revisión bibliográfica, estudia el origen, composición, funciones y desarrollo de los CIE.
2. Es también de revisión bibliográfica, y trata específicamente de qué criterios éticos, qué filosofía moral debe guiar la actividad de los CIE.
3. Es un estudio de aquellos organismos han desarrollado funciones similares en cierto modo a las de los CIE: es el caso de los Comités de Ensayos Clínicos y el de los desaparecidos Comités de Evaluación del Aborto.
4. Se analizan las características de los cuatro comités puestos en marcha hasta el momento, procurando destacar sus características más propias.

Funciones

Dentro de sus funciones fundamentales estarían aconsejar, educar y dar directrices. La función educativa es la más básica. Deberían servir:

1. En primer lugar la Función Educativa, para estudiar los problemas éticos relacionados con la clínica: para profundizar en ellos, y sistematizar los conocimientos que de esta forma se adquieren.

La función educativa puede ejercerse en tres niveles:

• Hay una función educativa interna, que se dirige ante todo a los miembros del Comité, que se benefician adquiriendo conocimientos nuevos y desarrollando formas diferentes de enfocar los problemas. Para ello es necesario que cada uno estudie personalmente las cuestiones, y se esfuerce por conseguir una mayor sensibilidad hacia la ética de su profesión.
• La función educativa externa, se dirige a la formación del resto del personal hospitalario. Esta se realiza mediante la difusión razonada de las decisiones del Comité. A través de la argumentación que el Comité hace pública para la resolución de los problemas, enseña al resto del personal sanitario a enfocar los temas éticos.
• La función educadora del comité, que se podría llamar modélica ejemplar. Se realiza cuando las decisiones del comité sobrepasan las fronteras del ambiente hospitalario y alcanzan a otros hospitales o a la población en general. Se da cuando, ante problemas que están en el candelero en un determinado momento, un Comité ofrece una solución razonada que adquiere pronto resonancia fuera del hospital.

2. Función consultiva, aunque históricamente es la primera -porque para eso surgieron-, Consiste en el estudio y resolución de casos concretos que se plantean en el centro hospitalario o en el distrito sanitario. El resultado final de la función consultiva, tras el estudio, es la emisión de un dictamen -que puede ser orientativo o decisivo, según la potestad del Comité- en el cual, de forma razonada, se da solución al caso planteado. Una variante de esta función, que se plantea a veces y que ofrece un interés grande, es la revisión de los dictámenes aplicados a casos anteriores, propios o resueltos por otros comités. Tiene particular interés, por cuanto puede servir para reconocer aciertos o enmendar fallos, tanto propios como ajenos

3. Función normativa, la cual ha despertado cierta animadversión hacia los Comités; consiste en la elaboración de criterios generales o modos básicos de enfrentarse a determinados problemas. Se aduce que no existen en realidad dos casos iguales, por lo que elaborar directrices generales a partir de un caso concreto resulta completamente inútil. Sin embargo, si se aplica ese argumento a otras ramas de la Medicina o de la Ciencia en general, como por ejemplo, la Patología, se llegaría a concluir que, como no hay dos enfermos iguales, es imposible sistematizar las enfermedades. Es un argumento puramente demagógico. Por eso, si bien no conviene que la función normativa de los Comités se desarrolle de forma incontrolada -generalizando y dando directrices para todo-, sí es importante que, de alguna manera, la realice en cierta medida, porque de ello se pueden derivar muchos bienes para los pacientes, y porque a partir de ella se va fraguando la identidad ética del hospital.

Otra de las funciones que un Comité cumple casi siempre en un hospital es la de servir de cuerpo consultivo para la junta directiva. Su misión, de esta forma, adquiere un relieve mayor que la simple aceptación de sus cometidos específicos.

Para que un Comité funcione, es indispensable que el personal del hospital -médicos y enfermeras- se halle sensibilizado respecto de las cuestiones éticas. Se trata de ir haciendo caer en la cuenta de que quizá no todo marcha correctamente en el servicio o en el hospital. A veces se llega tarde porque el ambiente hospitalario está tan maltrecho que se ha impuesto el sello de la indiferencia. Hay que hacer propaganda del Comité dentro del hospital a todos los niveles.

El fondo de la cuestión debe centrarse en la responsabilidad de la decisión: quien es responsable, decide. Tradicionalmente, la toma de decisiones pertenecía al médico; más modernamente, es acuerdo negociado entre médico y paciente o familiares, sin necesidad de que intervengan terceros en la deliberación. El comité de Ética viene a ofrecer la posibilidad de que un tercer interlocutor intervenga en la decisión, ofreciendo quizás una visión más completa o, si se prefiere, más informada del problema. Sin embargo, asignar a un comité la plena responsabilidad de la decisión final es un doble error: ni el médico y su paciente pueden hipotecar su libertad poniéndola en manos de un tercero, ni el CIE puede asumir una función que tiene riesgos éticos y legales incalculables.

En algunos hospitales, el CIE cumple una función de pronóstico. La función pronóstica es algo que queda fuera de la competencia propia de los CIE, tal como hoy se los concibe.

La función de Mediación tiene importancia relativa, al menos cuando se plantea desde el punto de vista en que suelen hacerlo los autores anglosajones. Rosner, por ejemplo, describe esta función de mediación para solucionar conflictos de intereses y de derechos entre las partes implicadas en el proceso de decisión médica: el paciente, sus familiares, los médicos, y las autoridades del hospital. En los casos en que puede haber intereses encontrados entre unos y otros, y estos deciden pedir la intervención del CIE, éste puede mediar entre ellos, ofreciendo un punto de vista más "imparcial"; y puede ayudar a hacer comprender a unos el punto de vista de los otros, y a todos a encontrar una solución más ética, más justa. En algunos casos, puede ser una instancia previa muy eficaz para evitar el recurso a los tribunales ordinarios de justicia.

Sobre el Régimen Interno de los Comités

El trabajo del CIE comienza por el estudio de casos. Alguien -un miembro del hospital, un componente del comité, incluso un paciente- plantea una determinada situación al comité. Una vez recibido el caso, caben dos modos básicos de proceder:

1. O bien se nombra un ponente, para que estudie el caso y redacte una minuta, que ha de ser aprobada y examinada por los demás.
2. O bien cada uno de los miembros del comité analiza personalmente la situación, obtiene la necesaria información, y trata de formarse una opinión del caso.

Tras el estudio personal, viene la reunión del comité. En ella, uno de los miembros -el moderador o el ponente, según los casos- plantea el problema y, a continuación, cada uno va exponiendo su punto de vista. Una vez terminadas todas las exposiciones, se llega a la discusión del problema. Al final, se decide una solución. Cada uno de los dos sistemas citados, tiene sus ventajas y sus inconvenientes:

• El modelo de nombrar un ponente para cada problema, tiene la ventaja de favorecer el estudio minucioso del tema: cuando quien debe presentar el caso al comité es una sola persona, ésta suele poner un empeño especial en dar profundidad a su estudio, para así facilitar el trabajo a los demás, y suele abreviar las reuniones, cosa nada despreciable si se tiene en cuenta que todos los miembros del comité suelen tener el tiempo muy escaso. La discusión que sigue a la presentación por el ponente, sin embargo, plantea la desventaja de que cada miembro del CIE debe improvisar su opinión sobre el caso. Además, este sistema puede favorecer la aparición de prejuicios -conforme pasa el tiempo, cada uno se va formando una opinión del modo de enfocar los problemas de los demás-, e indudablemente facilita los personalismos.
• Por su parte, el modelo de funcionamiento en el que cada uno de los miembros estudia el asunto por su cuenta, suele favorecer la aparición de lagunas: no siempre todos los miembros han dedicado el tiempo necesario al problema, como para poder formarse una opinión fundada. Tiene, también, el inconveniente de que algunas veces el estudio de la cuestión es superficial, porque no siempre una visión desde distintos puntos de vista logra la profundidad que se requiere para resolverlo. Sin embargo, la preparación previa aligera bastante las reuniones: casi todos llevan ya una opinión formada sobre el tema, por lo que el resultado final suele ser bastante equilibrado. Este sistema, además ofrece la ventaja de obtener una verdadera visión colegial de los problemas.

Algunos comités carecen ex profeso de una sistemática: pretendiendo con este modo informal de proceder, llegar a un acuerdo que respete la libertad personal de cada uno.

Casi todos los reglamentos, sin embargo, tienen alguna variación prevista para el caso de las reuniones de urgencia: recurrir a una reunión reducida del comité, de lo que podría ser una Comisión Permanente, o soluciones parecidas. Como criterio, sería importante apuntar que la periodicidad de las reuniones:

a) Debe asegurar a los miembros del CIE un tiempo suficiente para estudiar las cuestiones.

b) Debe evitar que el CIE caiga en desuso por falta de trabajo, o por exceso de celo - perfeccionismo-, manteniendo su vitalidad.

Tipos de Comités de Ética

A la luz de lo expuesto sobre la diversa información pueden describirse diferentes tipos de CIE, tomando como base tres criterios fundamentales: el carácter de las consultas que se le dirigen; el carácter de sus decisiones, y el ámbito de su actuación. Los dos primeros criterios son los mencionados clásicamente, a raíz de un artículo de Fost y Cranford publicado en 1985.

1. En Relación con el Carácter de las Consultas: Desde este punto de vista pueden distinguirse dos tipos de CIE: unos que son consultados optativamente, voluntariamente, por los médicos u otras personas; y otros, a los que los médicos están obligados a consultar ciertos problemas específicos.
2. En Relación con el Carácter de las Decisiones: Se distinguen dos tipos de comités: los que toman decisiones vinculantes o imperativas, y los que dictan simples recomendaciones o consejos.
3. En Relación con su ámbito de Actuación: Cabe también diferenciar los comités por la materia sobre la cual entienden. Se constituyen así comités de subespecialidades o de funciones específicas, que contrastan con los comités generales, que no limitan su trabajo a áreas circunscritas, sino que mantienen su interés por todos los conflictos éticos que surgen en el universo hospitalario.

Otras voces

• Ética
• Declaración de Helsinki

Influencia

La influencia que el comité pueda tener dependerá también de su modo de funcionar, de su régimen interno, así como de la vía y el modo por el que llegan a él las consultas. En lo que se refiere al régimen interno, el comité influye de diversas maneras y por distintas razones:

• Por la ejemplaridad de sus miembros en el cumplimiento de la ética profesional
• Por el esfuerzo personal de cada uno de ellos en adquirir una mayor sensibilidad ética
• Por la agilidad de sus reuniones
• Por la ponderación de sus dictámenes.

La máxima aspiración de los miembros auténticos de un comité debe ser, en lo ético, mejorar cada uno, y mejorar -con el propio esfuerzo y el ejemplo-, a través de todos los que forman parte de la comunidad hospitalaria, la atención de los pacientes.

Texto de referencia

• Páramo de Santiago, Antonio (Mayo 2012). «Voz:Salud». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.

Bibliografía

• Polaino Lorente, Aquilino (1994). Manual de Bioética General. Madrid: Rialp. ISBN 84-321-3027-3. 

• Tomás Garrido, Gloria María (2001). Manual de Bioética. Barcelona: Ariel. p. 480. ISBN 978-8434480407. 

• Espejo Arias, María Dolores; Castilla García, Aurelio (2001). Bioética en las Ciencias de la Salud. Granada: Asociación Alcalá. p. 575. ISBN 8495658119. 

• Pesqueira Alonso, Eduardo E. (1990). COMITES INSTITUCIONALES DE ÉTICA EN ESPAÑA. Pamplona: UNIVERSIDAD DE NAVARRA.