Disforia de género

Introducción

Pocas cuestiones son tan complejas y controvertidas como la orientación sexual del ser humano y la identidad de género, materias que están relacionados con algunos de los pensamientos y sentimientos más íntimos de las personas y que contribuyen a definirse como individuos y como seres sociales. Los debates sobre las cuestiones éticas que plantean la orientación sexual y la identidad de género pueden ser muy acalorados y personales, y los temas políticos asociados desencadenan en ocasiones intensas polémicas. Las partes a veces en conflicto, los periodistas y los legisladores que participan en dichos debates invocan con frecuencia la autoridad de la ciencia; en las noticias, los medios de comunicación y la cultura popular se puede escuchar alegaciones sobre lo que “dice la ciencia” en cuanto a estos temas.

El debate popular sobre la orientación sexual se caracteriza por dos ideas contrapuestas que se usan para explicar por qué algunas personas son lesbianas, gais o bisexuales

Definición

La disforia de género es una marcada incongruencia entre el sexo que se siente o expresa y el que se asigna al nacer, asociada a un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, que puede darse en niños, adolescentes y adultos.

Identidad de género y disforia de género

El término identidad de género fue introducido al léxico profesional por Hooker y Stoller en los años sesenta como un concepto que describía el desarrollo en el niño de un sentido fundamental de pertenencia a un sexo determinado. Luego se comenzó a utilizar de manera cada vez más frecuente el concepto disforia de género para referirse a los pacientes, particularmente adultos, que se sentían infelices con su cuerpo y buscaban ayuda por medio de tratamientos hormonales o quirúrgicos de reasignación de sexo.

A fines de los años setenta se ingresaron los diagnósticos relacionados con la problemática de género a las principales clasificaciones diagnósticas contemporáneas. En la Clasificación Internacional de Enfermedades, en su novena versión, definen el trastorno de la identidad psicosexual. En el DSM se incorpora el trastorno de identidad de género (TIG, o en inglés GID, Gender Identity Disorder) en su tercera versión, de 1980, que describía el TIG en niños y adolescentes y el transexualismo para adultos, con la característica esencial en ambos de “incongruencia entre sexo anatómico e identidad de género”.

Existen numerosos libros recientes de difusión científica que reivindican el carácter innato de la orientación sexual. Esos libros con frecuencia exageran (o, como mínimo, simplifican excesivamente) complejos hallazgos científicos. Por ejemplo, en un libro de 2005, el psicólogo y escritor científico Leonard Sax respondía a la pregunta de una madre angustiada sobre si su hijo adolescente superaría sus instintos homosexuales: “Biológicamente, la diferencia entre un gay y un heterosexual es semejante a la diferencia entre un zurdo y un diestro. Ser zurdo no es una mera fase. Un zurdo no se convertirá un buen día en diestro por arte de magia… Algunos niños están destinados a ser zurdos cuando nacen y otros están destinados a ser gais”.

La identidad de género no debería entenderse como una característica aislada ni puntual en la vida de una persona, sino más bien como un aspecto dentro de una perspectiva de desarrollo, integrada dentro del concepto más amplio de identidad personal. El desarrollo psicosexual puede comprenderse como un resultado de la interacción recíproca de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Para la gran mayoría de las personas, la identidad de género se establece en la niñez, es consistente con su sexo biológico y permanece estable hasta la adultez. Sin embargo, cerca del 1% de los niños preadolescentes refiere sentir discordancia entre su sexo y su género, y presenta lo que se conoce actualmente como disforia de género.

Una de las dificultades centrales a la hora de examinar y estudiar la orientación sexual es que los conceptos subyacentes de “deseo sexual,” “atracción sexual” y “excitación sexual” pueden ser ambiguos, y aún queda menos claro qué significa que una persona se identifique con una determinada orientación sexual en virtud de unas pautas de deseo, atracción o estado de excitación específicas.

La palabra “desear” en sí misma se puede emplear para cubrir un aspecto de la voluntad que, de forma más natural, expresa el término “querer” (relacionado con “apetecer” o “antojar”): quiero salir a cenar, o quiero hacer un viaje en coche con mis amigos el próximo verano o quiero acabar este proyecto. Cuando “desear” se utiliza en este sentido, los objetos del deseo son metas relativamente definidas (algunas de ellas perfectamente realizables, como trasladarse a otra ciudad o cambiar de trabajo; otras pueden ser más ambiciosas y estar fuera de alcance, como el sueño de ser una estrella de cine internacional). Sin embargo, con frecuencia con el término “deseo” se pretende incluir elementos menos concisos: anhelos indefinidos de una vida que, en algún sentido no específico, es diferente o mejor; un sentimiento incipiente de que algo falta o es insuficiente en la vida o en el mundo; o, en la literatura psicoanalítica, unas fuerzas dinámicas inconscientes que conforman nuestro comportamiento cognitivo, emocional y social pero que son independientes de la percepción ordinaria y consciente de nosotros mismos.

Algunas de las formas en que se ha empleado en contextos científicos el término “deseo sexual”, lo relacionan con uno o más de los siguientes fenómenos:

1. Estados de excitación física que pueden o no estar ligados a una actividad física específica; pueden o no ser objeto de percepción consciente.
2. Interés erótico consciente en respuesta al atractivo que se ve en otros (en la percepción, en la memoria o en fantasías), que puede entrañar o no alguno de los procesos corporales asociados a los estados cuantificables de excitación física.
3. Gran interés en encontrar pareja o tener una relación duradera.
4. Aspiraciones románticas y sentimientos asociados con pasiones pasajeras o enamoramiento de un individuo en particular.
5. Inclinación a sentir apego por individuos específicos.
6. Motivación general de buscar relaciones íntimas con un miembro de un grupo específico.
7. Una apreciación estética que se aferra a la belleza percibida en otros.

El curso clínico o la historia natural de la disforia de género es algo aún en investigación. Se han hecho estudios de seguimiento de niños y adolescentes hasta la edad adulta que tratan de evaluar cuántos de ellos persisten con la disforia (y se presentan como transgéneros en la adultez) y cuántos desisten de ella. Las tasas de persistencia son muy distintas si se comparan niños hasta la edad adulta frente a adolescentes hasta la edad adulta. La persistencia de la disforia de género en niños en los distintos estudios de seguimiento fluctúa entre 2 a 39%. No se sabe con seguridad cuáles serían los indicadores que podrían predecir qué niños persistirán, sin embargo, es posible ver que los niños que muestran signos más extremos de disforia de género tienden a identificarse posteriormente como transgéneros. Se ha sugerido que un posible predictor clave de la persistencia es la distinción entre los niños que creen ser del otro sexo frente a los que desean ser del otro sexo, pero aún faltan estudios para confirmarlo, la mayoría de los niños con disforia de género finalmente se definirán como cisgénero (concordancia entre su sexo y su género), pero se ha visto que la orientación homosexual o bisexual es mayor que en el resto de la población. En estudios con adolescentes se observa que la mayoría de ellos persiste con la disforia en la adultez, muchas veces solicitando tratamiento hormonal o quirúrgico de reasignación de sexo.

Los niños y adolescentes con disforia de género presentan más psicopatologías que controles de su misma edad, tienen más trastornos del ánimo, de ansiedad y disruptivos. También, las tasas de autoagresiones e intentos de suicidio son altas: 10% de intentos de suicidio con edad promedio de 13,5 años. Algunos investigadores han reportado mayor presencia de sintomatología de trastornos del espectro autista en pacientes con disforia de género. Es posible que el estrés de ser minoría y el bullying que muchos de estos niños y adolescentes sufren, tenga algo que ver en la génesis de las comorbilidades.

Aspectos antropológicos

No existe evidencia médica irrefutable para calificar a un enfoque terapéutico mejor que otro, y sí se observan diferencias importantes en la práctica clínica. ¿A qué se puede atribuir la elección de tratamiento, si no es a la eficacia demostrada de uno sobre otro? Probablemente, la decisión de un profesional de la salud o equipo de adoptar determinado modelo estará influenciada por lo que él o ella, en conciencia, crea que es lo mejor para el niño, y esto a su vez dependerá de cómo conceptualice la identidad de género y de su propia visión antropológica.

Por ello, es de gran importancia comprender los supuestos antropológicos en que se fundamentan los diversos modelos, ya que a cada uno de ellos subyacen diferentes maneras de entender la relación sexo-género en la persona y, por tanto, del rol de la corporalidad y de la autoconciencia en la identidad de género.

Relación entre sexo y género

Hoy en día la palabra género no tiene un significado único, existen distintas nociones que, si se miran con cuidado, reflejan diversas visiones del ser humano y de la relación sexo-género en la persona. A grandes rasgos, en la historia se han dado tres interpretaciones sobre el término género que actualmente conviven en la cultura, y que son importantes de revisar antes de decidirse por un determinado enfoque en el tratamiento de la disforia de género:

Equivalencia sexo-género: género como sinónimo de sexo

En primer lugar, una visión más tradicional que comprende género como sinónimo de sexo, y entiende las distintas funciones de hombres y mujeres en la sociedad como consecuencia directa de la diferencia biológica. El sexo biológico determinaría el género y las funciones que la persona desempeña en la vida social y privada. Se acusa a esta visión de reduccionismo biologicista (esencialismo biológico), por cuanto asigna papeles fijos a hombres y mujeres, y cae en los estereotipos clásicos:

• Hombre en la vida pública.
• Mujer en la vida doméstica y familiar.

Género como concepto cultural

A partir de mediados del siglo XX, en la causa feminista comenzó a utilizarse el término género como distinto de sexo para hacer notar que en los diversos roles femeninos y masculinos existen algunos elementos atribuibles a la biología (sexo) y otros construidos histórica y socialmente (género). Con esto se quiso enfatizar que el ser humano es más que su biología. En los inicios, esta línea de pensamiento abogaba por una complementariedad de ambas perspectivas: sexo y género se podían integrar armónicamente en el desarrollo de la identidad personal. Sin embargo, en la actualidad se pueden distinguir al menos dos visiones distintas derivadas de la interpretación de género como concepto cultural:

Separación sexo-género: género como exclusivamente cultural

En los últimos años, el término género ha evolucionado hacia posiciones que consideran una disociación cada vez más radical entre sexo y género, entre la biología y la cultura, la cual ha llegado a plantear en algunos casos una absoluta irrelevancia del sexo biológico en la conformación de la identidad.

En sus inicios, el movimiento feminista abogaba por la consecución de derechos civiles y políticos para las mujeres, en una legítima lucha por la igualdad ciudadana: derecho a votar, a seguir estudios superiores, administrar su propio patrimonio, etc. Con el paso del tiempo y a medida que estos objetivos se fueron logrando, tomó otros tintes, especialmente tras la publicación del libro El segundo sexo, de Simone de Beauvoir en 1949, con su famosa frase “la mujer no nace, sino que se hace”. Este feminismo más radical está influido por el existencialismo y su idea de libertad, así como por conceptos marxistas que trasladan la lucha de clases a la relación varón-mujer. El estado de inferioridad en que se encuentra la mujer con respecto al varón sería producto de las diferencias biológicas que la atan a la maternidad. La mujer, sin embargo, se puede liberar de ellas (por medio de la anticoncepción y el aborto) y conseguir la completa igualdad con el hombre. Feminidad y masculinidad son vistas como construcciones culturales que pueden y deben cambiar. Tras la revolución sexual de mayo de 1968, con su crítica a toda autoridad, y con aportes del estructuralismo filosófico, el feminismo fue separando cada vez más la naturaleza (lo dado) y la cultura, hasta llegar a lo que se conoce actualmente como posfeminismo de género o ideología de género.

Posteriormente la teoría queer, con exponentes como Judith Butler, lleva aún más al extremo el significado de sexo y género al afirmar que no solo el género es fruto de la construcción social, sino también el sexo (sería una clasificación arbitraria de los seres humanos por parte de las profesiones médicas). Sexo y género ya no se entienden como categorías binarias (se incluyen más opciones que el clásico varón-mujer, masculino-femenino) ni tampoco se concibe como necesaria la relación varóngénero masculino, mujer-género femenino. El género, para Butler, es performativo, se va construyendo con nuestros actos, por lo que ni siquiera refleja una identidad, sino que puede ser fluido y cambiar en la vida de una misma persona.

Coimplicancia sexo-género: género como expresión cultural de lo naturalmente masculino y femenino

Una tercera interpretación del significado de género es la que intenta armonizar ambos conceptos, sexo y género, en la persona. Reconoce diferencias entre ellos, pero también reconoce que no son completamente separables: ambos se coimplican. No se puede separar por completo a la persona en una dimensión biológica (sexo) y una dimensión cultural (género) puesto que solo existe una persona que vive ambas dimensiones de manera integrada. No existe una causalidad lineal sexo-género, sino que más bien hay un círculo hermenéutico en el cual el género y sexo poseen una referencialidad recíproca.

El ser humano, a diferencia del animal, se caracteriza por ser un animal que se autointerpreta; es decir, interpreta su ser y organiza su conducta general desde esa interpretación. El “género”, entonces, es la interpretación cultural de qué es ser persona humana macho o hembra, es el modo en el que cualquier ser humano se hace con su pertenencia a uno de los dos sexos. El género es sexo interpretado, sexo humanizado.

La cultura, además, no es totalmente arbitraria, sino que encarna aquello que es natural: la cultura incluye a la naturaleza y esta, a su vez, exige cultura. En este sentido, se reconoce la existencia de dos sexos y dos géneros, y se concibe que hay una relación entre varón-género masculino y mujer-género femenino, pero cuál sea el contenido exacto de género masculino o femenino no está claro (ni nunca lo estará) pues varía con el tiempo y lugar (hay diferencias, pero estas se manifestarán de manera diversa según la época y cultura).

Estas distintas nociones acerca de la relación sexo-género en la persona conviven actualmente en el ambiente, algunas con mayor fuerza que otras, sin que exista un consenso sobre qué significa género; si se debe considerar como un término binario (femenino-masculino) o no; si es completamente elegible o si existe algún arraigo en el sexo. En ambientes más conservadores tiende a mirarse con sospecha el utilizar el concepto de género, en gran medida porque se piensa que quien lo utiliza está adhiriendo a la ideología de género. Pero aun cuando no se compartan los postulados de la ideología, hay que rescatar todo lo bueno que conlleva el distinguir el género del sexo: rescatar el gran aporte de la libertad y la cultura en la configuración de la identidad personal, más allá de la biología. El término género logra evitar los estereotipos y las posturas deterministas derivadas de una visión puramente biológica de la identidad.

La discusión en torno al significado de género es esencial a la hora de plantearse la pregunta sobre la identidad, tanto personal como de género. Lo que se entienda por identidad de género, el cómo se constituye y desarrolla, varía según la relación sexo-género a la que se adhiera. Los distintos enfoques terapéuticos difieren en la relación sexo-género (y, por lo mismo, en el rol que le dan al cuerpo y a la autoconciencia en la formación de la identidad de género), lo que repercute en sus evaluaciones y acompañamientos a los pacientes.

Orientación sexual

Hoy en día la palabra género no tiene un significado único, existen distintas nociones que, reflejan diversas visiones del ser humano y de la relación sexogénero en la persona.

De igual modo que el concepto de “deseo sexual” es complejo y difícil de definir, actualmente términos como “orientación sexual,” “homosexualidad” o “heterosexualidad” no tiene definiciones totalmente consensuadas que sirvan para los fines de la investigación empírica. Por ejemplo, al definir la homosexualidad:

• ¿Qué factor se debería tener más en cuenta?
• ¿El deseo de realizar cierto tipo de actos concretos con individuos del mismo sexo?
• ¿El historial sistemático de participaciones en actos de este tipo? ¿Ciertas características particulares de los deseos y fantasías íntimos del individuo?
• ¿El impulso constante que empuja a un individuo a buscar relaciones íntimas con personas del mismo sexo?
• ¿La identidad social impuesta por el propio individuo o por los demás?
• ¿Algún factor totalmente diferente a todos los anteriores?

En 1896, en un libro sobre la homosexualidad, el pensador francés Marc-André Raffalovich sostenía que había más de diez tipos diferentes de inclinaciones o comportamientos afectivos encasillados en el término “homosexualidad” (que él denominada “unisexualidad”). Raffalovich conocía de cerca la materia: él elaboró las crónicas sobre los juicios, encarcelamiento y descrédito social del escritor Oscar Wilde, juzgado por cargos de “conducta indecente” con otros hombres. El propio Raffalovich mantuvo una larga relación íntima con John Gray, un literato al que se le atribuye haber inspirado el clásico de Wilde El Retrato de Dorian Gray. También se puede remitir a la amplia literatura psicoanalítica de principios del siglo XX sobre el deseo sexual, en la cual las experiencias de sujetos concretos y sus casos clínicos se catalogaron con todo lujo de detalles. Esos ejemplos clínicos ponen de relieve la complejidad que aún hoy en día afrontan los estudiosos a la hora de intentar establecer categorizaciones claras de los ricos y variados fenómenos afectivos y de comportamiento asociados al deseo sexual, tanto en la atracción hacia personas del mismo sexo como del sexo opuesto.

En claro contraste con esa complejidad inherente se encuentra otro fenómeno que puede delimitarse sin ambigüedades: el embarazo. Una mujer está o no embarazada, lo que permite la clasificación relativamente sencilla de los sujetos a estudiar en una investigación: comparar a mujeres embarazadas con otras que no lo están. Pero, ¿cómo pueden los investigadores comparar, pongamos por ejemplo, hombres “gais” con hombres “heterosexuales” en un estudio o en toda una serie de ellos, sin unas definiciones mutuamente excluyentes y exhaustivas de los términos “gay” y “heterosexual”?

Para mejorar la precisión, algunos investigadores han categorizado conceptos asociados a la sexualidad humana a lo largo de un continuum o escala según variaciones de presencia, prominencia o intensidad. Algunas escalas se centran tanto en la intensidad como en el objeto del deseo sexual. Entre las de uso más amplio y conocido se encuentra la escala de Kinsey, creada en la década de 1940 para clasificar los deseos y orientación sexual con criterios supuestamente cuantificables. A los participantes en el estudio se les pidió escoger una opción entre las siguientes:

1. Exclusivamente heterosexual.
2. Predominantemente heterosexual, con experiencias homosexuales esporádicas.
3. Predominantemente heterosexual, aunque con experiencias homosexuales más que esporádicas.
4. Igualmente heterosexual que homosexual.
5. Predominantemente homosexual, aunque con experiencias heterosexuales más que esporádicas.
6. Principalmente homosexual, con experiencias heterosexuales esporádicas.
7. Exclusivamente homosexual.

No obstante, esta propuesta tiene limitaciones considerables. En principio, parámetros de esta índole son útiles en sociología ya que pueden emplearse, por ejemplo, en ensayos empíricos como la clásica “prueba t”, que ayuda a los investigadores a cuantificar estadísticamente diferencias significativas entre grupos de datos. Sin embargo, muchos parámetros en ciencias sociales son “ordinales,” es decir, son variables clasificadas jerárquicamente a lo largo de un continuum único y unidimensional, pero no tienen un valor intrínsecamente significativo más allá de eso. En el caso de la escala de Kinsey, la situación es aún peor, ya que cuantifica cómo se autodefinen los individuos, y no aclara si los valores que indican hacen referencia en su conjunto a un mismo aspecto de la sexualidad (diferentes personas pueden interpretar que los términos “heterosexual” y “homosexual” se refieren a sentimientos de atracción o a la excitación o las fantasías o a las conductas o a cualquier combinación de los mismos). La ambigüedad de sus términos limita profundamente el uso de la escala de Kinsey como parámetro ordinal que permita una clasificación jerárquica de las variables a lo largo de un continuum único y unidimensional. Por consiguiente, no está claro que esta escala sirva a los investigadores para hacer ni tan siquiera clasificaciones rudimentarias entre grupos relevantes con criterios cualitativos, y para clasificar jerárquicamente variables o realizar experimentos de conducta controlados.

La hipótesis del “nacido así” (“Born that Way”), en tela de juicio

El cuerpo no es visto como algo externo a la persona, sino como parte integral de ella, y la identidad de género sería la autointerpretación de la realidad corporal de cada persona.

Los estudios apuntan a que, si bien los factores genéticos o innatos pueden ejercer una influencia, aunque sea indirecta a través de aspectos como ciertos rasgos de la personalidad, en la aparición de la atracción hacia personas del mismo sexo, esos factores biológicos no pueden proporcionar una explicación completa, por lo que los factores ambientales y vivenciales pueden tener un papel importante.

La noción del “nacido así,” que asegura que la homosexualidad y la heterosexualidad son biológicamente innatas o producto de factores muy tempranos de desarrollo, ha inducido a muchas personas no versadas en la materia a pensar que la homosexualidad y la heterosexualidad, en un sujeto dado, son inalterables y están determinadas completamente al margen de la libertad de elección, del comportamiento, de las experiencias vitales y de los contextos sociales. Es posible demostrar en el análisis de la literatura científica relevante, los estudios que no respaldan esa visión.

Estudios con gemelos

Un método de investigación determinante para evaluar si los rasgos biológicos o psicológicos tienen base genética, es el estudio de gemelos idénticos. Si hay una alta probabilidad de que ambos miembros en una pareja de gemelos idénticos, que comparten el mismo genoma, muestren un rasgo que uno de ellos manifiesta (lo que se conoce como tasa de concordancia), entonces se infiere que es posible que factores genéticos estén relacionados en ese rasgo. Si, por el contrario, la tasa de concordancia en gemelos idénticos no es superior para ese mismo rasgo a la que presentan mellizos (que comparten, término medio, solo la mitad de los genes), eso indicaría que el entorno compartido puede ser un factor más importante que los genes compartidos.

Uno de los pioneros en genética del comportamiento, que fue uno de los primeros investigadores en utilizar gemelos para estudiar el efecto de los genes en los rasgos— incluyendo la orientación sexual—fue el psiquiatra Franz Josef Kallmann. En un artículo de referencia publicado en 1952, declaraba que, de todos los pares de gemelos idénticos que había estudiado, si uno de ellos era gay, entonces ambos lo eran, lo que suponía una asombrosa tasa de concordancia del 100% para la homosexualidad entre gemelos idénticos. Si dicho resultado se hubiera podido replicar y el estudio se hubiera concebido mejor, habría sido la corroboración más antigua de la hipótesis del “nacido así.” No obstante, el estudio recibió fuertes críticas. Por ejemplo, el filósofo y profesor de derecho Edward Stein, apunta que Kallmann no ofreció pruebas de que los gemelos de su estudio fueran en realidad genéticamente idénticos. Además, su muestra procedía de pacientes psiquiátricos, presos y otros grupos de individuos a través de lo que Kallmann describía como “contactos directos con el mundo homosexual clandestino,” afirmación que llevó a Stein a asegurar que dicha muestra “no constituía en modo alguno una sección transversal representativa razonable de la población homosexual”. Muestreos como el de Kallmann se conocen como muestras de conveniencia, ya que suponen seleccionar a sujetos de poblaciones de fácil acceso, “más convenientes,” para el investigador.

Otros estudios bien diseñados con gemelos que analizan el componente genético de la homosexualidad indican que es probable que los factores genéticos desempeñen algún papel a la hora de determinar la orientación sexual. Por ejemplo, en el año 2000 el psicólogo J. Michael Bailey y colegas llevaron a cabo un amplio estudio sobre la orientación sexual usando gemelos del Australian National Health and Medical Research Council Twin Registry, con una gran muestra probabilística que, por consiguiente, era más susceptible de ser representativo de la población general que el de Kallmann. El estudio empleaba la escala de Kinsey para operacionalizar la orientación sexual y estimaba unas tasas de concordancia para la homosexualidad de un 20% en hombres y de un 24% en mujeres en parejas de gemelos idénticos (monocigóticos), en comparación con un 0% en hombres y un 10% en mujeres en gemelos no idénticos (fraternos, dicigóticos). La diferencia en las tasas de concordancia estimadas era estadísticamente significativa en hombres pero no en mujeres. Sobre la base de esos hallazgos, los investigadores estimaron que la heredabilidad de la homosexualidad en hombres era de 0,45 con un amplio intervalo de confianza al 95% entre 0,00 y 0,71; en mujeres fue de 0,08, con un intervalo de confianza entre 0,00 y 0,67. Estas estimaciones sugieren que en el hombre, el 45% de las diferencias entre determinadas orientaciones sexuales (homosexual frente a heterosexual, según mediciones de la escala de Kinsey) podría atribuirse a diferencias genéticas.

Por último, Bearman y Brückner no hallaron pruebas de una influencia genética significativa en la atracción sexual. Para demostrarse una influencia significativa sería necesario que gemelos idénticos tuvieran tasas de concordancia notablemente superiores en la atracción hacia el mismo sexo que mellizos o hermanos no gemelos. No obstante, en el estudio las tasas eran estadísticamente similares: los gemelos idénticos presentaban una concordancia del 6,7%; los mellizos dicigóticos, del 7,2%, y los hermanos de padre y madre, del 5,5%. Los autores concluían que “la influencia genética, de haberla, es más probable que solo pueda manifestarse dentro de estructuras sociales específicas y circunscritas.” Sobre la base de los datos obtenidos, los autores indicaban que la única estructura social observada que podía posibilitar esa manifestación genética era la “socialización de género asociada a parejas de mellizos primogénitos de distinto sexo,” un caso más acotado. Por consiguiente, deducían que los resultados “respaldan la hipótesis de que una menor socialización de género en la primera infancia y en la preadolescencia conforma las subsiguientes preferencias románticas hacia personas del mismo sexo.” Si bien esos hallazgos son interesantes, es necesario realizar más estudios para confirmar dicha hipótesis. Asimismo, los autores defendían que las mayores tasas de concordancia en la atracción hacia individuos del mismo sexo apuntadas en estudios previos podrían no ser fiables debido a problemas metodológicos como el uso de muestras no representativas o muestras de tamaño reducido (no obstante, cabe indicar que esas observaciones se publicaron antes de la realización del estudio de Långström y colegas, que emplea un diseño de estudio que no parece tener esas limitaciones).

En conclusión con los estudios utilizando gemelos, podría afirmarse que no hay pruebas científicas fiables de que la orientación sexual venga determinada por los genes, si bien hay pruebas de que los genes desempeñan alguna influencia en la orientación sexual. Por lo tanto, la pregunta “¿los gais nacen así?” requiere de una aclaración. No hay prácticamente prueba alguna de que alguien, gay o heterosexual, “nazca así,” si con ello se pretende decir que su orientación sexual estaba genéticamente determinada. Sin embargo, ciertas pruebas de los estudios con gemelos señalan que determinados perfiles genéticos quizás sí aumenten la probabilidad de que una persona se identifique más tarde como gay o tenga una conducta sexual con personas del mismo sexo, sobre todo si esta persona tiene experiencias y vivencias personales que acabarían siendo las verdaderas “causas” de dicha orientación sexual

Tratamientos en niños preadolescentes

Algunos profesionales no recomiendan como primera elección la transición social en la niñez. Ya que se ha estudiado en el caso de los niños la posibilidad de que desistan y decidan volver a vivir de acuerdo con su sexo natal.

El abordaje y tratamiento de la disforia de género en los niños preadolescentes es objeto de controversia, sin llegar aún a consenso, a diferencia de lo que ocurre en adolescentes y adultos, donde hay mayor concordancia entre los especialistas. El objetivo general de todos los psicoterapeutas, independientemente del enfoque que utilicen, es optimizar el ajuste psicológico y el bienestar del niño. Sin embargo, lo que se entienda como bienestar puede diferir entre los profesionales, así como los objetivos de la terapia (una discordancia importante es si la prevención de la condición de transgénero en la adultez es un objetivo aceptable).

La técnica consiste en la administración de agonistas reversibles de la GnRH para provocar una supresión de la expresión hormonal del menor y, con ello, el desarrollo de los caracteres sexuales propios de su género. La oportunidad o adecuación del empleo sistemático de agonistas reversibles de la GnRH puede ser cuestionada por varias razones.

La literatura describe principalmente tres enfoques terapéuticos en niños, que han sido discutidos en profundidad en diferentes reportes y guías clínicas: el modelo terapéutico, el del watchful waiting y el afirmativo.

Modelo terapéutico

Un primer enfoque busca trabajar con los niños y sus familias intentando disminuir la disforia de género y la identificación y el comportamiento del sexo opuesto. Este tipo de abordaje se describe en la literatura desde la década de los sesenta, con variadas modalidades:

• Terapia de comportamiento.
• Psicodinámica
• Psicoanálisis.
• Psicoeducación a padres.
• Etc.

La condición de transgénero se considera generalmente como un objetivo no deseable por distintas razones: estigma social, sometimiento a tratamientos hormonales o quirúrgicos de por vida con riesgos asociados, etc.

Watchful waiting (espera atenta)

Con este abordaje terapéutico no se hace ningún esfuerzo directo por disminuir la identificación o los comportamientos del sexo opuesto, el objetivo es acompañar al niño y su familia y permitir el desarrollo de la identidad de género de manera natural, sin perseguir un objetivo específico. Se realizan intervenciones a los niños y sus padres, en ellas se aconseja mantener las distintas opciones de identidad de género abiertas, pero evitando dentro de lo posible una transición social temprana (cambio de nombre, vestuario, etc.). Este enfoque ha sido especialmente trabajado por un equipo holandés, algunas de sus principales investigadoras son Peggy Cohen-Kettenis y Annelou de Vries.

En el llamado modelo holandés (Dutch approach), la disforia de género se considera como una condición multifactorial, donde los factores biológicos y psicosociales juegan un rol. En el diagnóstico y tratamiento se toma en cuenta una perspectiva del desarrollo, la cual considera que el comportamiento atípico de género, e incluso el deseo de ser del otro sexo, puede ser una fase o una variante de desarrollo normal sin consecuencias adversas para el funcionamiento de un niño.

Los adolescentes que persisten con disforia de género pueden considerarse elegibles para la supresión de la pubertad y posterior tratamiento hormonal cruzado cuando alcanzan la edad de 16 años. En el equipo holandés se considera que la suspensión de las intervenciones médicas a nivel físico en estos casos parece ser más dañina para el bienestar, tanto en la adolescencia como en la edad adulta, en comparación con los casos en que se proporcionaron dichas intervenciones.

Modelo afirmativo

En este enfoque, todos los resultados de la identidad de género se suelen considerar como válidos y deseables (con una visión no binaria de género), por lo que se afirma la identidad de género sentida por el niño, aunque no coincida con su sexo de nacimiento. Se permite y ayuda a niños a realizar la transición social temprana (en vestuario, nombre, etc.) si lo desean, después de una consejería caso a caso. Y una vez llegada la adolescencia se ofrece a los jóvenes la suspensión de la pubertad y el tratamiento hormonal cruzado. Este enfoque plantea que, si los profesionales de la salud y los padres intentan que los niños no conformes con su género se identifiquen con su sexo asignado al nacimiento, podrían contribuir a aumentar el estigma y finalmente llevarlos a tener alguna psicopatología. El modelo afirmativo ha ganado cada vez más adeptos en el último tiempo, es el recomendado por la APA y, recientemente, también por la American Academy of Pediatrics (AAP).

El riesgo de la cirugía de cambio de sexo, y los trastornos que acarrea

¿Se debe animar a la gente que siente que su género es otro que el marcado por su sexo biológico a que considere cambiar las conductas relacionadas con su orientación homosexual, o debe considerarse lo más racional que actúen según sienten?

Según el Dr. Paul McHugh, responde la pregunta diciendo creer firmemente que la gente, si son adultos, pueden hacer exactamente lo que quieran. De hecho y como adultos, lo que va a ocurrir en la población transgénero y probablemente pronto, es que actuarán como lo que sienten que son, sin operarse. Si continúan con su visión personal de que debe permitirse que ellos hagan lo que quieran hacer, que la gente debe respetarles, la pregunta de por qué operarse y cambiarse el sexo biológico.

“Eso además comportará unas ventajas añadidas. Por qué no decir simplemente ‘soy una mujer’, y vestirte como una mujer, y salir a la calle como una mujer. La pregunta de por qué soportar estas intervenciones tan serias. La mayoría de estas intervenciones son, puede decirse, no demasiado buenas. Y tampoco tienen resultados demasiado buenos al final del día, y por supuestos no demasiado agradables a la vista.

“Nosotros los médicos sabemos que los tratamientos conllevan problemas y en particular los tratamientos que surgen de una teoría. Y ese es exactamente el motivo por el cual hemos desarrollado una medicina basada en la evidencia, con ensayos, a veces ensayos a ciegas, seguimientos a largo plazo y cosas por el estilo y esta evidencia no se está utilizando… dicen: ‘ah bueno, estamos haciendo esto y hemos tenido buena suerte’. Pero no hacen un estudio comparativo y no están siguiendo estos casos lo suficiente en el tiempo”

Los roles que la sociedad asigna

Estos papeles "roles" están culturalmente imbuidos de la condición sexual e interrelacionados, pero dirigen la atención de algunas personas al hecho de que los roles son diferentes. Puede que algunas personas de un sexo determinado deseen vivir el rol de otras personas. No se convierten en mujer si son hombres, simplemente viven una vida feminizada o masculinizada.

El sexo existe, y es dado por la naturaleza; y existen los roles masculino y femenino, diferentes, en las distintas culturas. Pero precisamente podrán ser traídos a la atención de cualquiera que tenga interés y tenga dudas acerca de cómo reaccionan las personas ante sus distintas expectativas en la vida; y si se llega a sentir que se tienen problemas es posible que se pueda encontrar –observando los diferentes roles en las diferentes culturas- una manera de solucionarlos.

Conclusión

El concepto de orientación sexual es excepcionalmente ambiguo comparado con otros rasgos psicológicos. En general, hace referencia al menos a uno de los tres aspectos siguientes: atracción, conducta o identidad. Asimismo, hemos visto que con frecuencia la orientación sexual también hace referencia a otros aspectos: anhelos, afanes, necesidades percibidas de ciertas formas de compañía, etc. Es importante, por tanto, que los investigadores tengan claro cuál de esos ámbitos están estudiando y que, a la hora de interpretar los hallazgos, quienes leamos sus informes tengamos en mente las definiciones que esos investigadores hayan especificado.

Reflexionar filosóficamente sobre qué es la persona humana puede ayudar. La ética y la antropología pueden ser un real aporte en la búsqueda del bien del paciente de una manera integral. Es importante, además, tomar en consideración todo lo que la psicología del desarrollo ha aportado, e interpretar lo que dice el niño o adolescente según su nivel de desarrollo cognitivo y emocional. Por otro lado, también parece ser razonable, como dice Dreger, que cuando exista la posibilidad de trabajar con un determinado niño, explorando su identidad y expresión de género, y se le pueda dar la oportunidad de que resuelva su disforia de género y en el futuro no requiera tratamientos hormonales ni quirúrgicos, ¿por qué no hacerlo?

Estudios científicos serios y minuciosos con una interpretación cautelosa de sus resultados pueden permitir el avance de la comprensión sobre la orientación sexual y la identidad de género. Aún queda mucho trabajo por hacer y muchas preguntas por resolver.

Bibliografía

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