Principio de justicia

El último de los principios de la bioética abre un capítulo que, si bien estaba presente en la tradición ética clásica, aparece como relativamente nuevo para la ética médica .Incluye aquellas cuestiones que salen del ámbito individual y llaman en causa a la colectividad. Beauchamp y Childress señalan dos grandes problemas de justicia distributiva en ámbito sanitario en los países desarrollados. Por un lado la regulación del acceso a los servicios sanitarios. Por otro la distribución de los recursos médicos escasos,que cada vez son más frecuentes debido al elevado coste económico de los modernos procedimientos diagnósticos y terapéuticos,así como de las campañas de prevención.

Como en los apartados anteriores, señalamos a continuación aquellos aspectos que nos parecen de mayor resonancia moral. En realidad algunas de estas cuestiones han sido ya tratadas al hablar de las obligaciones de beneficencia en relación a las políticas sanitarias,que en muchos casos constituyen verdaderos problemas de justicia distributiva . El principio de justicia busca resolver tanto las cuestiones que se presentan en la práctica médica habitual como la distribución de los recursos económicos que un estado destina a la sanidad.

Principio formal y principio material de justicia

Parten de una concepción aristotélica de justicia: «los iguales deben ser tratados igualmente, y los desiguales deben ser tratados desigualmente».El problema aparece a la hora de pasar de este principio formal a las formulaciones materiales, ya que se han propuesto distintas alternativas :

1) dar a cada persona una parte igual

2) dar a cada persona de acuerdo con la necesidad

3) dar a cada persona de acuerdo con el esfuerzo

4) dar a cada persona de acuerdo con la contribución

5) dar a cada persona de acuerdo con el mérito

6) dar a cada persona de acuerdo con los intercambios del libre mercado

Beauchamp y Childress piensan que estas diversas concepciones pueden convivir dentro de una misma sociedad. Y serán utilizadas de modo diferenciado según las cuestiones que en cada caso se haya que dirimir. Por ejemplo, ante una urgencia médica habrá que dar a todos la misma atención, comenzando por aquellos que corran riesgo vital. Sin embargo, a la hora de adjudicar una plaza en un hospital se deberá tener en cuenta en primer lugar los méritos de cada candidato.

En cualquier caso, nuestros autores piensan que un principio de justicia supone poca ayuda mientras no esté integrado en una estructura o teoría moral. Por eso a continuación pasan a estudiar cada una de las concepciones de justicia presentes en el panorama actual. Aquí no entraremos en ese análisis. Nos limitamos a señalar que para Beauchamp y Childress ninguna de ellas consigue una visión completa de la vida moral.

La regla de la oportunidad justa y el derecho a un mínimo de asistencia sanitaria

En ámbito sanitario Beauchamp y Childress proponen como alternativa a esas concepciones de justicia la regla de la oportunidad justa (fair opportunity) de Norman Daniels. En ella recoge buena parte el pensamiento de Rawls aplicándolo al terreno biomédico .Se trata de un modo de concebir la justicia en el que ninguno ha de recibir ventajas sociales por propiedades o capacidades personales de las que no sea responsable. Y del mismo modo,a nadie se le debe negar un beneficio por una tara de la que no sea el causante . De esta forma se lograría minimizar los efectos negativos de las que Rawls denomina loterías natural y social.

Al llegar el momento de la especificación, nuestros autores se limitan a señalar que distintas políticas sanitarias muestran en el fondo diferentes concepciones de la justicia. A diferencia de los capítulos anteriores donde las valoraciones morales eran más precisas,en el caso del principio de justicia se llega sólo a mostrar las dificultades tanto teóricas como prácticas que existen en la resolución de los diferentes problemas . La razón está en que son muchos los modos de presentar las prioridades de un sistema sanitario en su nivel micro y macroeconómico.

Dedican no pocas páginas a estudiar los argumentos a favor de un hipotético derecho a los cuidados médicos, y de las posibles vías para conseguirlo.Analizando la situación actual, sobre todo de los Estados Unidos, llegan a la conclusión de que «es necesario un sistema más eficiente y equitativo, lo que no significa que haya de ser ni exclusivamente público, ni privado; y tampoco necesariamente un sistema igualitario» .

Se trata de conseguir un sistema comprensivo y coherente, en el que se consiga un equilibrio entre utilidad y justicia. Sistema que sea capaz de afrontar los siguientes objetivos: el acceso libre a una atención médica mínima (decent minimum of health care); el desarrollo de un mecanismo de incentivos, tanto para los médicos como para los pacientes, que consiga que la atención sea cada vez más eficaz; en tercer lugar, la consecución de un instrumento justo para la racionalización (rationing), que a su vez, no violente ese mínimo nivel de asistencia; y, por último, el proyecto de un sistema que se pueda ser puesto en marcha progresivamente, de modo que no suponga un drástico conflicto con la posición original .

Por lo que se refiere a la dimensión microeconómica encontramos el problema de la distribución de los recursos escasos, como fueron en su tiempo (en Estados Unidos) los aparatos de diálisis, y lo son actualmente los órganos para trasplantes. También en este caso se ofrecen la posibilidad de seguir una vía de tipo utilitarista o de tipo igualitario. Nuestros autores piensan que «estas dos perspectivas pueden de modo coherente ser combinadas a través de la especificación y la ponderación». Ponen como ejemplo los trasplantes de corazón, y distinguen dos momentos en la selección de los candidatos. Por un lado, lo que denominan la determinación de los posibles receptores (screening potential recipients). Este screening apoya sobre tres elementos:

1) factores sociales (como por ejemplo, ser veterano de guerra o vivir en un determinado Estado);

2) factores relacionados con el progreso de la ciencia (se refiere a aquellas características del receptor, o participante a un ensayo clínico, que lo hacen más idóneos de cara a obtener resultados que puedan hacer avanzar el conocimiento científico);

3) la esperanza de éxito (en este caso del trasplante).

Más controvertido es el segundo momento, que supone la selección final del receptor. Los criterios que de hecho se utilizan actualmente son cuatro: utilidad médica, sorteo, utilidad social y triage. Beauchamp y Childress los presentan señalando los pros y los contras de cada uno,sin dar una valoración definitiva .

Concluyen el capítulo diciendo que mientras no exista consenso en el modo de concebir la justicia, las políticas económicas (en materia sanitaria como en el resto), pondrán más énfasis en uno u otro punto, dependiendo de la concepción teórica del que la proponga.Podemos acabar esta sección señalando, como hacen Beauchamp y Childress, que más que de un principio de justicia, habría que hablar de diversos principios de justicia.