Banco de cordón umbilical (ética)

El almacenamiento de la sangre de cordón umbilical (SCU) con fines terapéuticos no plantea dificultades éticas. El debate actual se centra en si el banco de cordón umbilical (BSCU) debe ser público, privado, mixto, o todos deben coexistir. La argumentación se centra principalmente en si es ético que existan bancos privados, y si no se deberían admitir sólo los públicos.

No deben existir BSCU privados por su inutilidad científica

Se defiende la exclusividad de los bancos públicos por la inutilidad terapéutica del trasplante autólogo de SCU, y en consecuencia, inutilidad científica de los BSCU privados.

Cuando uno guarda la SCU en un BSCU privado lo hace para utilizar potencialmente esas células en sí mismo, si llegara a contraer una enfermedad susceptible de trasplante. Pero si la enfermedad es congénita, la SCU propia será inservible, porque sus células contendrían el mismo defecto genético que se pretende curar. Esto se demuestra por el hecho de que solamente hay documentado un caso de trasplante autólogo de SCU, por lo que parece evidente que la conservación de la SCU para potencial uso autólogo no tiene utilidad terapéutica.

Esta objeción parte de un enunciado equivocado: Se identifican los BSCU privados con bancos para uso autólogo , donde no se considera que exista la posibilidad de depósito privado para uso alogénico intrafamiliar. Cuando se considera erróneamente que los BSCU privados conservan los PH para uso exclusivo del individuo, dada la poca experiencia en este tipo de trasplantes es fácil llegar a la conclusión equivocada de que se trata de una práctica inútil, y por tanto, la proliferación de bancos privados resultaría, según estas premisas, contraria a la ética.

El profesor John E. Wagner, uno de los mayores expertos mundiales en SCU, afirma, respecto a la utilidad de los bancos privados de SCU para uso autólogo lo siguiente:

“No se puede negar que existe un tremendo potencial para el uso de la sangre del cordón umbilical (para uso autólogo) si consideramos los variados usos no-hematopoyéticos que puede tener en el campo de la medicina regenerativa o como generador de células linfoides (por ejemplo, células T-reguladoras o natural killers). Hoy todavía la eficacia de la SCU en estos campos es aún una mera especulación, pero existe un considerable interés en explorar estas nuevas posibilidades… Aunque continúa existiendo cierto escepticismo acerca de los beneficios de la SCU, esta resistencia se debe en muchos casos a simples preferencias del investigador… El creciente interés por la sangre de cordón ha abierto el camino a muchos descubrimientos.”

Se ha superado el escepticismo inicial respecto a la utilidad de la SCU para los trasplantes alogénicos de progenitores. Las tasas de supervivencia de los trasplantes con SCU son comparables a las de médula ósea (MO) con donante HLA idéntico, el modelo ideal para trasplante. Actualmente los científicos están trabajando en dos vías clave para permitir un mayor uso de la SCU: Acelerar las velocidades de la reconstrucción de la hematopoyesis y del sistema inmunitario. A estos trabajos es a lo que el profesor John Wagner denomina “la primera generación" en el uso de la SCU.

Con los descubrimientos recientes se abre la puerta a lo que él denomina una “segunda generación” en el uso de la SCU, que se justifica con la posibilidad de usarla como fuente de linfocitos y de otras células madre no-hematopoyéticas. Como afirma el profesor John E. Wagner, si estos estudios tienen éxito, se desarrollará aún más el interés por la conservación privada de la SCU. Y dado el gran interés existente y las grandes sumas de dinero invertidas en esta investigación, es razonable pensar que la Ciencia pueda avanzar en este sentido.

El uso de la SCU como fuente de progenitores hematopoyéticos es relativamente reciente. Y tiene una limitación para permitir su uso extensivo: Es preciso disponer de la unidad de SCU del enfermo necesitado de un trasplante, la cual solo pudo ser recolectada en el momento del parto. Se trata de una práctica relativamente reciente, y aún no extendida universalmente. Por esta razón no se ha podido utilizar en muchos casos, habiéndose tenido que recurrir a otras fuentes de PH.

Esta es la razón por la que no disponemos de suficientes casos en la literatura científica para poder demostrar su utilidad terapéutica, sobre todo si se compara con el número de trasplantes realizados con progenitores de otras fuentes (SP y MO). Sin embargo, esta no es excusa para afirmar que la SCU para uso autólogo no tiene actualmente utilidad terapéutica.

La legislación española hace también el mismo planteamiento, resultando especialmente reveladora la definición que se da al uso autólogo eventual de las células madre (que es como se refiere a los BSCU privados) en el RD 1301/2006: “Las células y/o tejidos son obtenidos con la finalidad de ser preservados para su aplicación hipotética futura en la misma persona, sin que exista una indicación médica establecida en el momento de la obtención e inicio de la preservación.”

Cuando unos padres deciden conservar en un establecimiento privado la SCU de su hijo recién nacido lo hacen con la intención de ofrecerle la mejor alternativa terapéutica, brindándole todas las posibilidades abiertas para el día de mañana, a él y a sus hermanos.

El primer trasplante de SCU fue realizado precisamente entre hermanos . Durante los cuatro años siguientes al primer trasplante de SCU, únicamente se efectuaron trasplantes entre familiares. Sólo una vez confirmada su utilidad se empezaron a realizar trasplantes no emparentados. Ya en 1997, se demostró que la supervivencia en trasplantes con SCU es más del doble si se utiliza SCU de un familiar que si es de una persona no emparentada (63% frente a un 29%) . Por tanto, hay que afirmar que una de las primeras utilidades del depósito privado de SCU es posibilitar el trasplante alogénico intrafamiliar.

Dando un paso más, no es correcto afirmar desde un punto de vista científico que la SCU no sirva para realizar autotrasplantes. Se puede decir que no tenemos suficientes experiencias de trasplantes autólogos, pero ello no significa que no pueda ser utilizada en autotrasplantes. En España la Organización Nacional de Trasplantes afirma en su informe sobre trasplantes del año 2009 (el último publicado hasta ahora) que de los 2.275 trasplantes de progenitores hematopoyéticos realizados en España durante ese año, 1.458 fueron trasplantes autólogos (el 64%), mientras que 817 (el 36%) fueron alogénicos . De todos los trasplantes autólogos, la inmensa mayoría se realizaron con sangre periférica. Es decir, que se utilizan células hematopoyéticas del propio individuo para trasplantárselas de nuevo. Este hecho debería hacer pensar que el trasplante autólogo no es una imposibilidad, sino bien al contrario, una realidad muy numerosa. De hecho, mayoritaria entre los trasplantes de progenitores.

Entre los trasplantes alogénicos emparentados realizados en España en el 2009, de un total de 465, tan solo 6 fueron con SCU. Sin embargo, entre los trasplantes alogénicos de donante no emparentado, el 37.2% de ellos se realizó con SCU. La razón por la que los trasplantes autólogos no se realizan con SCU, sino con SP, no es otra sino la no disponibilidad (por su inexistencia) de unidades conservadas de SCU entre los enfermos. Ya que de existir, éstas serían consideradas en muchos casos la primera alternativa para trasplante.

Respecto a la imposibilidad de trasplantar unidades afectadas por el mismo defecto genético que se quiere combatir, resulta importante distinguir entre enfermedad genética y predisposición genética a la enfermedad. La revista Pediatrics publicó en 2007 el caso de una niña de 3 años a la que se le diagnóstico leucemia linfoblástica aguda en 2003 Tras el primer tratamiento con quimioterapia la paciente experimentó una rápida remisión de la enfermedad. Sin embargo, 10 meses después el cáncer reapareció y se había extendido a los huesos de la columna, lo que reveló al equipo médico que el tipo de leucemia que sufría la paciente era especialmente agresivo. Entonces se le administró quimioterapia mieloblativa y radioterapia, seguida de un trasplante de PH de su propio cordón umbilical que se había conservado en el momento de su nacimiento. Aunque los médicos determinaron que la unidad de SCU no contenía en principio el mismo gen de leucemia, lo hicieron utilizando una técnica de PCR estándar, por lo que reconocieron que no era posible asegurar la inexistencia del gen defectuoso en la unidad.

Es posible que la muestra trasplantada tuviera exactamente los mismos marcadores genéticos. Pero que los genes contengan el pre-marcador de leucemia no implica que necesariamente se lleguen a activar. Se estima esta probabilidad en un 1%. Por tanto, aunque la muestra de SCU, como en este caso, contuviera dichos marcadores, se podría trasplantar sin que necesariamente desarrolle la enfermedad.

No deben existir BSCU privados por su inutilidad práctica

Puede ser una falta de ética el depósito privado de la SCU debido al alto coste que supone almacenar tantas muestras de SCU en bancos privados y haber realizado con ellas tan pocos trasplantes.

Como hay cerca de 1 *106 unidades de SCU en bancos privados y se ha realizado un solo trasplante con ellas, habría sido mejor haber utilizado ese dinero en disponer de más unidades en bancos públicos con las que se podría haber tratado a muchas más personas.

Esta objeción parte de un enfoque erróneo de la cuestión. Valorar éticamente un tratamiento médico basándose en el coste que tiene su preparación podría llevar a condenar también, por ejemplo, el desarrollo de medicamentos biotecnológicos, dado el altísimo coste que supone su investigación.

El coste estimado de conservar todas las unidades que existen en los bancos privados se estima en 2.000 € / unidad * 1.000.000 de unidades = 2.000.000.000 €. Esta es la cantidad aproximada que se ha invertid a nivel mundial para conservar las unidades que hasta la fecha se encuentran depositadas en bancos de SCU privados. Podría parecer que hubiera sido más ético dedicar esta inmensa cantidad de dinero a establecer depósitos de células madre hematopoyéticas abiertos a cualquier enfermo que las necesitara, en lugar de invertirlo en depósitos privados, que en la mayor parte de los casos nunca serán utilizados.

Con independencia de que el coste sea de 2.000 € o de menos cantidad, y de que la cifra de unidades en bancos privados sea esa u otra, hay un error de bulto en este planteamiento: No es el Estado (es decir todos los ciudadanos) quien hace frente a ese pago.

El sistema público de salud no es quien paga la factura de 2.000 € * 1.000.000 de unidades privadas. No se hace una inversión astronómica para lograr un solo resultado médico. Es cada una de las familias la que decide que le parece correcto invertir aproximadamente 2.000 € en disponer en el futuro de todas las posibilidades terapéuticas para su hijo en particular.

Para aclarar este aspecto, es menester poner en perspectiva la potencialidad de uso de las unidades conservadas en depósitos públicos y privados. A lo largo de toda una vida, la probabilidad de que una persona llegue a necesitar un trasplante autólogo es de 1:450. Dicha probabilidad aumenta a 1:220 Algunos autores elevan la probabilidad de recibir un trasplante de CM hematopoyéticas a 1:200. Pero el problema es la realidad del número de trasplantes: Existen cerca de 1 *106 unidades de SCU en bancos privados, con los que se han realizado unos pocos trasplantes. Por el contrario, con las 500.000 unidades de SCU donadas a bancos públicos se han realizado cerca de 20.000 trasplantes. Sin embargo, esta diferencia no es indicativa de una supuesta inutilidad de las unidades conservadas en bancos privados. Las unidades de SCU que se guardan en bancos públicos se dirigen a un enfermo potencial que es cualquier persona en el mundo. Cada una de las 500.000 unidades que se almacenan en bancos públicos puede ser potencialmente usada por cualquiera de los 6.500 millones de habitantes del planeta.

Por el contrario, la utilidad de cada una del millón de unidades depositadas en bancos privados puede ser utilizada potencialmente solo por la propia persona o por un hermano compatible. El cual tiene, además, sólo un 25% de probabilidades de ser 100% HLA compatible. Esto limita mucho su utilización, pues tiene que darse el caso de que alguno de los niños a los que se conservó al nacer su sangre de cordón en un banco privado sufra una enfermedad susceptible de trasplante autólogo, para que pueda utilizarse su propio cordón. Obviamente, las posibilidades de utilización son mucho menores. Pero no por ello se debe concluir que la SCU no tenga utilidad terapéutica para trasplante autólogo.

Respecto al esfuerzo económico que dicha inversión supone para cada familia, si se considerara válido el argumento de que no deberían invertir su dinero en conservar la SCU de su hijo por la poca probabilidad de que vaya a necesitarla a lo largo de su vida, por la misma razón habría que condenar los seguros de vida, por ejemplo. La esperanza de vida de un varón de 40 años en España es de 87 años. Por tanto, contratar a esa edad un seguro de vida sería un gasto innecesario. Suponen un alto coste, habida cuenta de que lo más probable es que no lo vaya a utilizar hasta los 87 años. Para entonces habrá abonado un total de 140 € * 47 años = 6.580 € (en dinero constante) que hubiera podido invertir en mejorar las condiciones de vida de otras personas que realmente lo necesitaran. O también sería condenable el gasto en loterías y juegos de azar (excluyendo los casos que derivan en ludopatías). En este caso, la persona invierte un dinero confiando en una probabilidad muy pequeña de que pueda rentabilizar su inversión, recuperándola con creces.

Aunque consideráramos que invertir en conservar para uso privado la SCU fuera una especie de apuesta o juego de azar, ello no llevaría implícita su condena moral. Hay personas a las que, en el ejercicio de su legítima libertad, les parece oportuno invertir su dinero en esa garantía adicional que para la salud de sus hijos supone tener conservadas las células madre de la sangre del cordón umbilical. Y ello no es condenable. Especialmente, cuando estamos tratando de temas que tienen que ver con la salud. Es perfectamente lícito moralmente procurar todos los medios para el cuidado de la salud, incluso preventivamente (como es el caso de la conservación privada de la SCU). También cuando no existan antecedentes familiares, es decir, en el caso de que no sea una donación dirigida.

Un aspecto importante a considerar a favor de esta inversión en depósitos privados es la influencia que la existencia de muchas unidades privadas de SCU tendría en la eliminación de la necesidad de lo que se conoce como “bebé medicamento”. En efecto, algunas enfermedades requieren para su tratamiento disponer de la SCU de un hermano compatible. Por ejemplo, la Talasemia. Normalmente los padres recurren a las modernas técnicas que permite la FIV para lograr tener un hijo compatible con el otro hijo enfermo, a fin de utilizar la sangre de su cordón umbilical para tratar con ella al enfermo. Con todas las implicaciones morales que supone la FIV per se, además del hecho de tener que seleccionar genéticamente a los embriones compatibles y el descarte de los sobrantes. Si la conservación privada de la SCU fuera una práctica más común, habría muchas más posibilidades de que se pudiera disponer de la SCU del hermano cuando se manifiesta la enfermedad. Este es el caso ya citado del primer trasplante de SCU en el mundo: La Dra. Gluckman pudo tratar la anemia de Fanconi del niño enfermo con SCU gracias a que la madre había quedado embarazada, y la SCU del segundo hijo era compatible con el hermano enfermo. En esa época no eran tan corrientes las prácticas de FIV. Hoy se recurre a dichas técnicas para fabricar un ser humano compatible, del que poder aprovechar sus células. Pensemos qué pasaría si el caso del primer trasplante de SCU se hubiera producido hoy en día, y la madre no hubiera conservado la SCU de su segundo hijo. Seguramente, si el primero aún no hubiera desarrollado la enfermedad, no se habría considerado necesario conservar para uso privado la SCU del segundo hijo. Por tanto, al enfermar el primer hijo, no se dispondría de esas células. Y habría que recurrir a la FIV y la selección genética de embriones para conseguir esa fuente de progenitores, con la consiguiente deshumanización del hombre.

Si se favorece el depósito privado de la SCU (o al menos no se le ponen trabas) se permite que si surge en un niño una enfermedad que requiera de un trasplante de SCU exista ya en la familia la SCU de un hermano que pueda resultar compatible. Por supuesto, también es importante fomentar la donación, para que podamos disponer de suficientes unidades en bancos públicos con las que hacer frente a la demanda de progenitores hematopoyéticos cuando sean necesarios.