Procedimiento Casuístico

«Los casos son la moneda de la ética médica». Con estas palabras comienza Jonsen un artículo en el que aborda la cuestión de la casuística como metodología para la ética clínica. Después de repetir que el razonamiento típico de la casuística clásica es el propio de la retórica, pasa a analizar las tres categorías alrededor de las cuales gira el análisis moral:

• la morfología
• la taxonomía
• la cinética

El primer término lo toma prestado de la biología, el segundo de la retórica y el tercero de la física. El modo que utiliza para explicar estas categorías, no podía ser de otro que el de presentar uno de los clásicos casos de bioética: el Debbie’s case.

«A un residente de obstetricia se le pide que vaya a media noche a atender a una mujer joven que no es paciente suya. Viendo su historial se da cuenta de que la paciente está en un estadio terminal de un cáncer de ovario. Entrando en la habitación percibe su lamentable estado y sus grandes dolores. Ella le suplica: “acabemos de una vez”. El residente le administra una dosis alta de morfina y Debbie fallece una hora después debido a la depresión respiratoria causada por la morfina» .

Morfología (morphology)

La morfología corresponde a la descripción detallada del caso, que permite captar todas aquellas características que lo definen, y que lo diferencian de los otros casos .Con el lenguaje propio de la casuística visto en precedencia podemos decir que la morfología queda constituida por las circunstancias y las máximas. Las primeras nos dan la información necesaria para entender la situación que hemos de valorar (existential facts), mientras que las segundas proporcionan el elemento de moralidad (moral prudential advice).

Después del repaso histórico de la casuística no será difícil entender el peso que Jonsen da a las circunstancias en la valoración moral del caso. Aunque no nos proporciona una definición concreta, leyendo sus escritos es posible delinear cuál es su concepto de circunstancia. Indica con frecuencia que tiene mucha influencia de Aristóteles y Cicerón. . Su ámbito no queda reducido a lo que sugiere la etimología de la palabra (“lo que está alrededor”), ya que las circunstancias son tan importantes en el análisis moral como puedan serlo los principios.

Aunque no lo escriba así, parece que todas las características con relevancia moral que se utilizan para describir una acción podrían caer bajo una u otra circunstancia (el sujeto, la acción que se realiza, el momento, la intención, el modo y la cantidad, etc.) . Nuestro autor repite con frecuencia que la Filosofía Moral no ha dado todavía a las circunstancias el peso que tienen. Para explicar el estado actual de la ciencia moral usa la metáfora de la construcción de un palacio, y escribe que se ha puesto mucho esfuerzo en elevar el edificio, pero se ha descuidado casi por completo la decoración interna .

Junto a las circunstancias encontramos las máximas, que son «sentencias relativamente generales que proporcionan las bases para las argumentaciones en un contexto o caso particular». Su papel es similar al que tienen en otras perspectivas éticas las reglas o principios, aunque la casuística las utiliza de modo más flexible Jonsen explica que ha elegido el nombre de máxima en lugar de utilizar el de principio, porque en el caso concreto han de tomar la forma de norma específica, modelada según las características del caso. En todo caso, los principios podrían dar lugar a máximas, a través del proceso de especificación propuesto por Richardson .

Volviendo ahora al caso de Debbie, Jonsen menciona como circunstancias el papel de las personas consideradas (médico y paciente), la fase terminal en la que se encuentra la enfermedad, la incomodidad física y mental de la paciente, el momento en el que se produce la petición, etc. Entre las máximas que se agolpan en la mente al tropezarse con el caso, se enumeran algunas como: “las personas competentes tienen derecho a determinar su destino”, “el médico debe respetar los deseos del paciente”, “aliviar el dolor”, “no matar”, “no dar a un paciente sustancias venenosas mortales, aunque las solicite”. El trabajo de la casuística será el de determinar qué máxima debe conducir el caso y en qué condiciones. «La selección de la máxima apropiada depende profundamente de las circunstancias».

Las máximas y circunstancias quedan englobadas dentro de la “estructura del argumento moral”, concepto que Jonsen toma de Toulmin. Dicha estructura, también denominada “lógica del razonamiento moral”, está constituida por unos elementos invariables que forman un patrón para el análisis moral. Estos elementos invariables son:

• un juicio moral (claim): sobre una acción que la persona debe, o no, cumplir (por ejemplo, “yo, residente de obstetricia, debo ayudar a esta mujer a morir”). Este juicio apoya sobre un terreno (ground) que indica el por qué de tal juicio ( (“porque la mujer está sufriendo grandes dolores”).

• la autorización (warrant): que son las máximas morales que justifican dicho juicio en las circunstancias concretas (“es obligación del médico aliviar el dolor y respetar los deseos del paciente”). A su vez la autorización se apoya en lo que Jonsen denomina baking (“referencia a la doctrina sobre la autonomía”).

• calificadores (qualifiers), que comienzan con las palabras “excepto” o “a no ser que”, y que supondrían excepciones al juicio propuesto (“a no ser que el paciente en ese momento sea incompetente” o “excepto en el caso que existan otros medios para eliminar el dolor”). Ciertamente la estructura del argumento moral puede construirse de modos diversos según sea la consideración los distintos elementos apenas señalados.

Con esto no termina la morfología del caso, pues junto a esta “estructura del argumento moral”, se puede describir lo que Jonsen denomina subestructura (substructure), que se refiere a los diferentes tópicos o facetas (topics) propios de cada campo. Se trata de elementos constantes en el estudio de las cuestiones morales propias de un determinado ámbito . Y así, hay unos tópicos para la valoración de cuestiones éticas relacionadas con la política (como por ejemplo, el concepto de autoridad, la soberanía, el bien común, etc.), y de la misma forma, existen en el campo de los negocios o de la medicina. El concepto de tópico es propio de la retórica, y designa los lugares de dónde se toman los argumentos para la discusión.

Para la bioética clínica Jonsen distingue cuatro facetas o tópicos, que han tenido gran difusión en este campo gracias al libro

Clinical Ethics . Estos tópicos son:

• La indicación médica
• Las preferencias del paciente
• La calidad de vida
• Los factores sociales y económicos

«Cada uno de ellos contiene ciertas definiciones, máximas y argumentos que tendrán que ser tomados en consideración en la discusión de los casos. Las circunstancias particulares de tiempo, lugar, características personales, comportamientos, etc., que constituyen cada caso, se analizarán a la luz de estos tópicos»

a)Las indicaciones médicas (medical indications)

Se refieren a todos aquellos datos clínicos a favor y en contra de una determinada intervención. Incluye por tanto, la información sobre la patología del paciente, o su estado de salud, los tratamientos que está siguiendo, etc. El término indicación médica se toma en su acepción amplia, y considera también todos los objetivos del arte médico ('promoción de la salud, alivio del dolor, cura 'de la enfermedad, prevención de la muerte prematura, mejora del 'estado funcional, educación y consejo de los pacientes').

Aunque los autores del texto explican en las páginas introductivas que su método de análisis no comienza con los principios y las reglas, sino con el estudio del caso concreto, no tienen inconveniente en relacionar cada uno de los tópicos con uno o varios principios de los mencionados por Beauchamp y Childress. Concretamente la indicación médica responde a la pregunta sobre «cómo puede mantenerse o recuperarse el bien humano llamado salud», y se relaciona con los Principios de beneficencia y no maleficencia .

b) Las preferencias del paciente (patient preferences)

La segunda faceta responde a la pregunta: «¿hasta dónde deberían llegar las preferencias del paciente en la determinación de la naturaleza y extensión de su atención médica?». Como es evidente está íntimamente en relación con el principio de autonomía, e incluye las ideas del paciente sobre la ayuda que le ha de ser prestada, que pueden o no corresponder con la actuación más adecuada teniendo en cuenta su situación clínica. También incluye la cuestión sobre la atención de personas que no sean capaces de expresar sus preferencias, y la posibilidad de que sean otros los que tomen las decisiones (familia, equipo médico, juez…) .

c) La calidad de vida (quality of life)

El tercer elemento señalado por Jonsen está constituido por la calidad de vida; que hay que entender viendo la vida del paciente como un todo, y evitando focalizar únicamente el evento patológico. Estos juicios sobre la calidad de vida deberían realizarlos las personas que se encuentran en la situación que se está examinando, cosa que no siempre es posible, por lo que en ocasiones las realizan otras personas. En este caso, los principios interpelados son beneficencia, no-maleficencia y respeto de la autonomía. La pregunta que intenta responder sería: “¿qué estados de vida han de considerarse buenos y malos; y hasta qué punto se debe obligar a otros a llegar a dichos estados, a través de las intervenciones médicas?”

d) El contexto (contexual features)

El último de los tópicos o facetas queda constituido por las características del contexto. Incluye todas aquellas circunstancias que consideran la relación médico-paciente dentro de un cuadro social determinado. La pregunta que pone Jonsen es: “¿hasta qué punto y bajo qué circunstancias los intereses de terceras partes pueden prevalecer sobre los del paciente?”. Obviamente, en este caso entra en juego el principio de justicia (el nombre utilizado es principles of loyalty and fairness)

En el caso de Debbie «las indicaciones médicas incluyen el pronóstico y la condición clínica actual; sobre las preferencias destaca su petición (de la paciente) y las bases en las que apoya su competencia o incompetencia; la calidad de vida queda descrita por el dolor intratable y la pérdida de esperanza; los factores externos comprenden aquellas materias como las leyes sobre el homicidio, lo privado del caso, la aparente actitud condescendiente por parte de los familiares presentes, etc.» .

Taxonomía (taxonomy)

Una vez se ha descrito la morfología del caso y se han identificado todas sus particularidades (circunstancias) así como los valores morales que entran en juego (máximas), se pasa a un segundo momento en el que la situación en estudio se pone en relación con otros casos que, de un modo u otro, tratan del mismo tipo de cuestión moral. Se constituye así la llamada taxonomía de casos, donde éstos aparecen ordenados según la mayor o menor certeza de su valoración moral: aquellos en los que es claramente negativa (o positiva) ocuparán los primeros puestos de la taxonomía, quedando detrás los que resulten menos claros por las circunstancias particulares de la situación.

Los casos que ocupan los primeros puestos, y que resultan relativamente evidentes para la mayoría de los observadores se denominan paradigmas (literalmente significa ejemplo). Como recuerda Jonsen constituían un elemento importante de la retórica clásica.

Una vez que conocemos la morfología del caso Debbie podemos construir su taxonomía. La más adecuada sería la de aquellas acciones que llevan consigo la muerte de una persona distinta del agente (killing). Podría plantearse como taxonomía alternativa, la de aquellas acciones que hacen relación a la atención del paciente; pero no parece que fuera aceptada por la mayoría de los observadores del caso. La taxonomía elegida comienza con aquellos casos donde la máxima “no matar” presenta poca o ninguna oposición argumentativa.

Por tanto, el paradigma más apropiado sería el de una persona que provoca la muerte de otra de modo no intencional. Después, habría que colocar aquellos casos donde la intencionalidad sí existe, como por ejemplo, el homicidio por legítima defensa, el ataque letal, etc. Al discurrir por esta taxonomía nos encontraremos en algún momento con la siguiente pregunta: ¿es lícito matar a una persona que lo pide expresamente? Para Jonsen habría situaciones(pocas) cuyas circunstancias justificarían al excepción de la máxima “no matar”, como el caso del paciente terminal consciente que solicita a su médico la muerte. ¿Puede situarse el caso de Debbie en esta misma línea de la taxonomía? Jonsen responde negativamente por dos razones: no conocemos la capacidad de la paciente para hacer de modo consciente la petición; y además, el residente que acude a verla no es su médico, por lo que la información que posee de la paciente es deficiente.

«La taxonomía de casos es de crucial importancia para la casuística», ya que describe la situación que se está analizando en su contexto adecuado, pudiendo así determinar el peso que ha de otorgarse a los argumentos a favor y en contra de la presunta valoración inicial. La realización de la taxonomía requiere el empleo de la analogía, otro elemento importante del razonamiento casuístico, que permite apreciar y comparar los diferentes casos de acuerdo con las características morales propias de cada uno. Esta comparación de casos para encontrar cuál es el más parecido al que nos interesa, no tiene como resultado una conclusión exacta, sino simplemente una apreciación. Jonsen explica que esta característica de la naturaleza del conocimiento moral, relevada ya por Aristóteles, se encuentra ampliamente olvidada en gran parte de la filosofía moral. .

Cinética (kinetics)

El movimiento al que se refiere la tercera categoría presentada por Jonsen es parecido al de una bola de billar que golpea a otra parada sobre el tapete. La cinética indica la distancia que existe entre las valoraciones morales del caso paradigmático y de la nueva situación, debido a las diferentes circunstancias de uno y otro . Dicho de otro modo, significa que las máximas son válidas como reglas de la buena conducta para la vida, pero que son las circunstancias las que proporcionan las condiciones reales de vida de la situación particular donde ha de apoyarse el juicio moral último.

Esta valoración es obra de la prudencia entendida al modo aristotélico (como phronesis) y no como algo automático. Aunque no resulta claro el modo en que actúa, Jonsen indica que el conocimiento prudente no procede de la deducción de unos principios, sino que se aprende a través de una experiencia reflexiva. La persona prudente «aprecia el modo en el que ciertas acciones, bajo determinadas circunstancias, corresponden a los ideales en que él o ella cree» .

En el fondo se trata de sopesar el contenido moral que tienen las diferentes circunstancias dentro de la acción. Volvemos a encontrarnos con la “metáfora del peso”, ampliamente utilizada por Beauchamp y Childress, y que según el parecer de Jonsen, sólo tiene sentido utilizar para sopesar circunstancias, y no principios. En todo caso, su papel no es pequeño, pues « la introducción de esas “cantidades” en el razonamiento moral es crucial para la casuística». La prudencia sería también la que descubriría las excepciones de la norma moral, en su consideración de las circunstancias del caso.

En el caso de Debbie la prudencia habrá de vérselas con el grado de lucidez, el tipo de dolor y la posibilidad que existe de tratarlo de otra forma, la familiaridad del residente con ese tipo de casos, etc. Todos ellos son elementos indispensables para la conclusión moral de la situación, y susceptibles de una descripción en términos de “mayor” o “menor”. Será la prudencia la que establezca el “cuánto” más o menos es necesario para llegar a la licitud o ilicitud moral del acto.

Jonsen acaba diciendo que «el caso de Debbie se resuelve con facilidad por medio de la casuística». Ésta no necesita profundizar en mayores consideraciones teóricas sobre el principio de autonomía. Simplemente, quedando a nivel del caso, sabe descubrir que la deficiencia en la voluntariedad de la petición por parte de la paciente, y la falta de conocimiento que el médico tiene de ella y de su historia, son elementos suficientemente serios como para no justificar una excepción a la máxima “no matar”. «El residente actuó de modo equivocado (wrong) al administrar morfina en una dosis letal».

Concluye aquí la presentación de la propuesta casuística de Jonsen para la bioética clínica. Hemos visto cómo el tipo de razonamiento moral propuesto está íntimamente relacionado con la retórica clásica, y de ella toma gran parte de sus elementos (máximas, taxonomía, tópicos). Por otro lado Jonsen y Toulmin hacen una apuesta fuerte por la casuística que guió la teología moral católica durante varios siglos, y que cayó en desuso por las razones históricas expuestas. Sin embargo, la nueva casuística propuesta por estos autores es reacia a aceptar todos los elementos que constituían su antepasada. Concretamente, el concepto de ley natural queda sustituido por una difuminada referencia a la moralidad común.

En su aplicación al cambio propiamente bioético Jonsen propone: el estudio de los diferentes tópicos (indicaciones médicas, preferencias del paciente, calidad de vida y contexto); la importancia de las circunstancias para la correcta descripción del caso; el análisis de las máximas; el establecimiento de la taxonomía adecuada para la situación en estudio; y finalmente, el juicio prudencial del comportamiento más adecuado. En el próximo capítulo nos detendremos a analizar las críticas que esta propuesta ha recibido en ámbito bioético.