Muerte cerebral
Concepto de muerte cerebral
La muerte cerebral se diagnostica después de la constatación, según parametros neurológicos bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del cese de toda actividad encefálica - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona.
Juan Pablo II en el Congreso Internacioan de Trasplante, 29 de agosto de 2000, se hace una pregunta, aun muy actual, y que nos servirá para entender mejor los criterios de muerte cerebral. La pregunta es, ¿Cuándo consideramos a una persona muerta?, lo que el Manual de Bioética de Elio Sgrecia la responde así, "[...] Existe una sola forma de muerte de la persona que consiste en la total desintegración del conjunto unitario e integrado que es la persona en sí misma, comoconsecuencia de la separación del principio vital o alma, de la persona, de su coporiedad. La muerte del ser humano, entendida en su sentido más estricto, es un acontecimiento que no puede ser identificado por ninguna técnica científica. Pero la experiencia humana enseña también que la muerte de un individuo produce signos biológicos, que se han aprendido a reconocer de forma cada vez más profunda y detallada." El criterio de muerte cerebral, Sgrecia continua con una breve pero concisa definición de esta, que hacemos nuestra, "el llamado criterio neurológico (muerte cerebral), o sea la constatación, según parametros bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del cese de toda actividad encefálica - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona. lo que confirma que la persona a muerto" (Manual de Bioética I, pág. 824 825, BAC)· Sgrecia continua con una aclaración que nos parece de particular importancia para entender la controversia en la comunidad científica de este tema que trataremos más adelante, "Es necesario que una constatación de la muerte cerebral de la persona debe referirse a todo el cerebro - o sea incluyendo el cerebelo y el tronco encefálico - y determinarse con distintos procedimientos en un lapso de tiempo que permita verificar los datos obtenidos".
Antecedentes
En agosto de 1968, un comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicó un documento histórico titulado "Una definición de coma irreversible" [https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/340177]. Además de la forma tradicional de definir la muerte, en términos de la pérdida de la función cardiorrespiratoria, el comité sugirió una nueva definición de muerte - muerte cerebral - que se centró en la pérdida de la función neurológica. El informe proporcionó una base para una legislación que estableciese la muerte cerebral como muerte legal y fue promulgada en los 50 estados americanos.
¿Cuales fueron los motivos que tuvieron los redactores del histórico documento referido? El Abstact del documento original, publicado en JAMA, nos lo dice, "Nuestro objetivo principal es definir el coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte. Hay dos razones por las cuales hay necesidad de una definición: (1) Las mejoras en las medidas de resucitación y de apoyo han llevado a un aumento de los esfuerzos para salvar a los heridos de gravedad. A veces, estos esfuerzos solo tienen un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado. La carga es grande en pacientes que sufren una pérdida permanente de intelecto, en sus familias, en los hospitales y en aquellos que necesitan camas de hospital ya ocupadas por estos pacientes en estado de coma. (2) Los criterios obsoletos para la definición de muerte pueden generar controversia en la obtención de órganos para trasplante(JAMA. 1968;205(6):337-340. doi:10.1001/jama.1968.03140320031009). Esta nueva forma de diagnosticar la muerte provocó no pocas reacciones tanto en el campo de la bioética, la medicina y la fiolsofía. Lo que no facilitó la defensa del nuevo concepto fue el hecho de los motivos que refieron sus autores parcen utilitaristas ycon poca base científica.
Controversia actual en torno a la determinación de muerte cerebral
Nos interesa del punto de vista de la bioética personalista considerar más de cerca la aplicaciones prácticas del criterio de muerte cerebral para diagnosticar la merte. ¿Nos basta las disposiciones legales y los protocolos establecidos para resolver las dudas bioéticas que esta práctica está suscitando? Creemos que no, necesitamos un analisis no vinculado a intereses políticos o médicos. En ese sentido citamos un informe del Obervaorio de Bioética que, a nuestro juicio, echa un haz de luz sobre este complejo y grave tema bioético.
José María Domínguez Roldan es Jefe de la Sección de Medicina Intensiva en el Hospital Universitario Virgen del Rocío y miembro del Observatorio, sin duda un experto en este delicado tema que afirma, '"Llama la atención la persistencia de controversias en relación al concepto de muerte encefálica a pesar de haber transcurrido más de 40 años del nacimiento de este concepto de muerte de la persona publicado en JAMA en 1968 (2). ¿Cuáles son los factores que pueden influir en estas controversias? En su artículo Bernat las atribuye, entre otras causas, a la propia terminología “Muerte Encefálica” , la cual según él lleva a confusión al menos por dos razones; la primera que el término “Muerte Encefálica” pudiera dar a entender que lo único que muere es el cerebro y no la persona, y la segunda que el término “Muerte Encefálica” pudiera llevar a pensar que existe más de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.)9Bernat JL. Whither brain death? The American journal of bioethics: AJOB. 2014;14(8):3-8 Existen otras diversas razones que explican el hecho de que la muerte encefálica sea aún objeto de discusión. No podemos olvidar que el nacimiento del concepto de muerte encefálica no estuvo vinculado a establecer una nueva definición de muerte, 8sino que esta “nueva forma de muerte” se dirige hacia dos objetivos específicos: 1.- Realizar retirada de tratamiento en pacientes en cuidados intensivos conectados a ventilación mecánica pero sin esperanza de supervivencia y 2.- Facilitar la donación de órganos para trasplantes. La conmoción inicialmente generada entonces por este nuevo concepto (la muerte por criterios neurológicos, en contraposición a los criterios cardiocirculatorios que se habían mantenido durante milenios), fue contrabalanceada con la indudable utilidad que el diagnóstico de muerte encefálica tenía al posibilitar conseguir órganos para trasplantes y dar vida a pacientes que no sobrevivirían sin esos órganos trasplantados. Esta vertiente utilitarista reflejada en el artículo de JAMA ha sido siempre enfatizada por aquellos que se oponen a este concepto de muerte. Por otra parte, tampoco se puede olvidar que el artículo de JAMA no reconoce en su título el hecho de que se esté definiendo un nuevo concepto de muerte, sino que el artículo de la Harvard Medical School se titula “ A definition of irreversible coma” y solamente en el subtítulo hace referencia a una nueva definición de muerte.
¿Del punto de vista bioético y médico es aceptable que coesxitan tres conceptos de muerte cerebral diferentes?
En los años posteriores la controversia se vio aumentada por el hecho de que surgieron nuevos conceptos de “muerte encefálica” diferentes al que había sido establecido por la escuela de Harvard. Esta exigía para establecer la muerte, la ausencia irreversible de función en el tronco del encéfalo y hemisferios cerebrales (Muerte Encefálica Global). Sin embargo, posteriormente los neurólogos británicos acuñaron el concepto de muerte de la persona basada en la ausencia de función irreversible del tronco del encéfalo (Muerte Troncoencefálica), sin necesidad, por tanto, de cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales, disminuyendo así los requisitos neurológicos para establecer la muerte de la persona. Posteriormente, un tercer concepto de muerte encefálica fue descrito por el profesor Robert Veatch (3) al proponer esté que la muerte de la persona debía establecerse en aquellas situaciones en que se había perdido de modo irreversible el contenido de la consciencia (situación equivalente a la que ocurre en pacientes en Estado vegetativo permanente) con independencia de que existiesen o no otras funciones cerebrales o troncoencefálicas.
La existencia de tres conceptos simultáneos de muerte encefálica no fue el mayor escollo con el que se topó la aceptación universal de este concepto. También ha sido un importante obstáculo a su definitiva implementación el hecho de que algunos de los científicos más relevantes que habían apoyado el concepto de muerte encefálica global en sus inicios, retiraran su apoyo al mismo. El principal exponente es el profesor Alan Shewmon. Algunos de estos autores, tal como Bernard refiere en su artículo, han llegado a calificar la muerte encefálica de poco científica, ilógica, e incluso de tratarse de una ficción legal exclusivamente diseñada para realizar los trasplantes a través de los donantes cadavéricos.
Otro elemento importante que dificultó la consolidación del concepto de muerte encefálica fue el hecho de que la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (4) rectificase alguna de las aseveraciones incluidas en el documento elaborado en 1981. En dicho documento se sostenía que la muerte de la persona podía establecerse por criterios neurológicos (muerte cerebral) dado que estos criterios significaban la muerte del individuo “como un todo” y que la muerte del individuo ocurría al producirse la muerte encefálica debido al hecho de que el cerebro poseía las “funciones integradoras y coordinadoras” del resto del organismo. En consecuencia, la “ausencia de actividad cerebral implicaba la ausencia de integración y control del resto del organismo” y por ello, la ausencia de un elemento crítico para la integración del organismo, como es el cerebro, suponía la ausencia de control del organismo como un todo.
En 1999 el profesor Shewmon (5) rebatió dicho planteamiento al argumentar que muchas de las funciones de integración corporal que se habían atribuido el cerebro no eran ejecutadas por éste, sino fuera de él. Así, en pacientes en muerte encefálica podían persistir funciones como la homeostasis, el reciclaje de desgaste celular, cicatrización, respuesta a la infección, maduración celular, gestación, crecimiento, etc…..por ello Shewmon afirmó que “no es posible que la muerte encefálica se sustente sobre la base biológica de que esos individuos han perdido la capacidad de integración corporal” (6). Estos argumentos fueron estudiados por la Comisión Presidencial (documento de la Comisión Presidencial 2008) (7) ofreciendo nuevos fundamentos para la muerte encefálica como la muerte del individuo: “En muerte encefálica existe una incapacidad irreversible para llevar a cabo el trabajo fundamental de un organismo vivo, incluyendo la conexión con el entorno, así como la capacidad de interaccionar unitariamente con ese entorno”.
El propio Bernat manifestó recientemente que la muerte cerebral no se “fundamenta en la integración” sino en el cese del organismo como un todo (como una globalidad), concepto biofilosófico acuñado en 1916 por el biólogo Jacques Loeb. Para este, el “organismo como un todo” (8) no se refiere a la globalidad del organismo (la suma de sus partes), sino más bien a aquellas “funciones superiores” más allá de la suma de sus partes: Las funciones emergentes que se manifiestan cuando los órganos en su conjunto trabajan de modo coordinado. La muerte del cerebro sería por tanto la muerte porque el organismo “como un todo “ha cesado, aunque obviamente muchas de las partes del organismo permanezcan vivas. Bernat admite en su artículo de American Journal of Bioethics de Noviembre de 2014, que es cierto que, aún ahora, el concepto del “organismo como un todo” sigue siendo un concepto vago, proponiendo un sustento biofilosófico para el mismo de acuerdo a las propuestas de Bonelli y colaboradores(9), los cuales formulan cuatro criterios para considerar una forma de vida como un “organismo global unificado”: ''Texto en cursiva 1.- “Completion” (finalización, culminación): El organismo no es una parte componente de otra entidad viviente, sino que es en sí misma un todo completo e independiente ;
2.- Indivisibilidad: Ningún organismo puede ser dividido en más de un organismo vivo, y si se produce una división tal y el organismo sobrevive, el organismo debe de sobrevivir en una de las partes divididas,
3.- Autofinalidad o autoreferencia: Los procesos vitales de las partes sirven para la preservación de la globalidad, incluso a expensas de la supervivencia de las partes, porque la supervivencia de la globalidad viva es el fin primario y
4.- Identidad: A pesar de cambios incrementales de pérdida o ganancia de ciertas partes componentes, el ser vivo permanece como uno y único a lo largo de toda la vida.
Bonelli y colaboradores (y así también lo apoya Bernat) argumentan que la muerte encefálica es la muerte del individuo porque :
El organismo ha perdido su inmanencia, dado que sus procesos de vida ya no surgen de sí mismo sino del soporte externo de la UCI, El organismo ha perdido su autofinalidad, porque el control sobre los componentes (órganos-subsistemas) está ahora dirigido a la supervivencia de las partes y no del todo; El organismo ha perdido autorreferencia, porque el funcionamiento continuado de sus partes ya no es compatible con la función de la totalidad; El organismo ha perdido su integridad e indivisibilidad, porque sus diferentes componentes y subsistemas no pertenecen el uno al otro y no constituyen un todo. Finaliza Bernat su artículo de opinión haciendo referencia al hecho de que a pesar de que en el ámbito académico existen áreas de escepticismo y críticas al concepto de muerte cerebral, estas críticas no han trascendido de modo relevante al público en general, existiendo en este ámbito una aceptación del concepto de muerte cerebral como la muerte de la persona. No obstante, de las reflexiones de Bernat también puede inferirse que es recomendable una profundización en los aspectos biofilosóficos de la muerte cerebral como concepto de muerte a fin de rebatir las críticas que la muerte cerebral tiene en algunos ámbitos académicos.
¿Cómo entiende el público en general la muerte cerebral?
Resaltamos la importancia de punto de vista bioético y de la salud pública en general de una correcta interpretación de la muerte cerebral para la toma de decisiones y el ejercicio de la autonomía del paciente.
En relación con ello, comentamos el trabajo: Depiction of “brain death” in the media: medical and ethical implications, publicado en el Journal Medical Ethics (2014;40:253–259), que analiza las diferentes interpretaciones que el término «muerte cerebral» ha tenido en los medios de comunicación de EE.UU. y Canadá del 2005 al 2009, haciendo referencia a 904 artículos publicados en los periódicos de mayor difusión en estos países, “con el objetivo de obtener posibles causas comunes de la confusión, sobre el concepto de muerte determinada exclusivamente por criterios neurológicos «muerte cerebral», de los expertos y del público en general sobre este concepto crucial.”
La vida persiste a un encefalograma plano. Leyendo esta trabajo se valora su metodología, el razonable tamaño de la muestra y el cuidadoso análisis. Después de hacer una minuciosa evaluación, los autores concluyen: “Nuestro estudio revela una importante confusión sobre la muerte cerebral. En primer término llama la atención que la noción de «muerte cerebral», que frecuentemente se usa coloquialmente, carece de un significado médico claro y riguroso, tanto para el público en general como por los expertos que se dedican a discusiones médicas y éticas.”
“En segundo lugar, señalamos la falta de sentido claro y preciso del término cuando se utiliza no coloquialmente, lo que consideramos más grave. El criterio neurológico para la determinación de la muerte se menciona en menos del 10% de los artículos y las pruebas para determinarla solamente en la mitad de ellos (4,8%; N = 45). Este término también se define con poca frecuencia (2,7%, n = 14 en EE.UU. y el 3,6%; N = 15 en Canadá). Errores importantes sobre el “diagnóstico de la muerte cerebral”, su significado y los tiempos requeridos para declarar la muerte del paciente se encuentran solo en el 1, 2 y 5,3% de todos los artículos. Varios artículos sugieren que el paciente cuya muerte ha sido declarada, siguiendo el criterio neurológico, realmente muere una segunda vez cuando el corazón deja de funcionar. Algunos sugieren que la muerte realmente ocurre después de que los órganos han sido retirados para su trasplante.”
“La falta de un sentido unívoco atribuido a la «muerte cerebral», que ha sido una fuente continua de debates y discusiones, no puede sorprendernos, si bien existe en todo el mundo un consenso general, a nivel de las asociaciones profesionales, varios estudios han puesto de manifiesto el escaso valor de la información de los medios de comunicación tradicionales sobre determinadas situaciones neurológicas como el estado vegetativo y el coma. Por eso, existe una profunda confusión acerca de la «muerte cerebral» en los medios de comunicación, lo que cuestiona su capacidad de realizar debates sobre este tema […]. Nuestros datos sugieren, también, que la «muerte cerebral» se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación en relación con temas de donación de órganos, principalmente como un requisito previo para la donación. En consecuencia, el público la adopta por creer que esto es lo que se necesita para convertirse en un donante de órganos.” Ver artículo completo Ver aquí artículo completo
Introducción Creemos que para entender el concepto de muerte cerebral es necesario referirse primero a la controversia en torno a los criterios de muerte cerebral que divide a la comunidad científica,en el marco creciente del trasplante de órganos y sobretodo de la escasez y la demanda urgente de órganos para trasplantes con la consecuente lista de espera, casi siempre, en aumento en los diferentes paises. Por otra parte la especialización de esta técnica y los buenos resultados que se están obteniendo hace que los equipos, cuya misión es conseguir órganos, retiralrlos del donante en el mejor estado, mannerlos intactos y hacerlos llegar a tiempo y en forma para que los cirujanos puedan transplantarlos con la mayor posibilidad de éxito. Estos equipos ,cada vez más especializados, con contactos en todos los hospitales, particularmente con las unidades de cuidados intensivos y cuidados paliativos, posibilita que puedan estar presentes ante la muerte inminente del donante, disponiendo todo, para actuar apenas sea diagnosticada la muerte de este. Es vital para el éxito del trasplante de órganos que los organos a ser retirados del donante no se hagan después que estos
