Medicina intensiva y crítica
Definición de Medicina y Cuidado del Paciente Crítico
El paciente grave siempre ha sido un reto para la Medicina por la complejidad que comporta y por la lucha que se establece contra la muerte en intentos desesperados por conseguir, si no curar definitivamente, sí, al menos, aliviar.
En el paciente crítico, las dos posibilidades están tan unidas y son tan evidentes, que el reto es mayor.
Los pacientes críticos tienen unas características tan especiales que desde muy antiguo se ha pretendido agruparlos. Así lo intentó Florence Nightingale en 1863 durante la guerra de Crimea.
La Segunda Guerra Mundial, la guerra de Corea, la de Vietnam, y las consecuencias de epidemias de polio mielitis en Europa y América, motivaron un nuevo intento de agrupación para la atención al enfermo crítico, en especial al paciente con fracaso respiratorio.
Estos grupos de atención dependían de servicios de anestesia y quirúrgicos. En la década de los años sesenta y setenta comenzaron las primeras unidades de atención al paciente crítico de características similares a las actuales.
- Enfermo crítico
Puede definirse como aquel paciente cuya vida corre el riesgo de una evolución fatal por presentar un proceso fisiopatológico grave y potencialmente recuperable.
- Pacientes semicríticos
Son los enfermos que, sin necesitar de momento el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, requieren atención clínica vigilada continua y una actitud expectante o alerta por ser susceptibles de precisar, en cualquier momento, tratamiento intensivo.
Las cargas de trabajo de enfermería son mayores que las necesarias en los enfermos ingresados en las salas de hospitalización normal y más bajas que las de los enfermos ingresados en una UCI.
- Pacientes semicríticos
Son los enfermos que, sin necesitar de momento el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, requieren atención clínica vigilada continua y una actitud expectante o alerta por ser susceptibles de precisar, en cualquier momento, tratamiento intensivo. Las cargas de trabajo de enfermería son mayores que las necesarias en los enfermos ingresados en las salas de hospitalización normal y más bajas que las de los enfermos ingresados en una UCI.
La función de los Servicios de Medicina Intensiva y Crítica
El Servicio de Medicina Intensiva y Crítica (SMIC) es el espacio donde se da la concentración de conocimientos y de recursos de todo tipo (humanos, tecnológicos y arquitectónicos) necesarios para atender, de forma coordinada y continua, al paciente en una etapa de su enfermedad caracterizada por la gravedad real (enfermo crítico) o potencial (enfermo semicrítico) que pone en peligro su vida.
El nivel de gravedad de dichos pacientes puede ser variable, por ello es necesario organizar la asistencia en función de los niveles de atención, más o menos urgente, siguiendo un orden de prioridades.
El retraso en la correcta atención del enfermo crítico puede conducir a una evolución desfavorable. Es por eso que la valoración del estado semicrítico o crítico deben hacerla médicos preparados para la atención de este tipo de enfermos.
En posible que el SMIC se divida en dos unidades:
- La UCIG o unidad de cuidados intensivos generales, que atiende pacientes de alto nivel de gravedad y complejidad (p.ej., pacientes que precisan ventilación mecánica, monitorización hemodinámica avanzada, etc.).
- La UCIM o unidad de cuidados intermedios que atiende pacientes de nivel de gravedad medio o bajo y mediana o baja complejidad con altas cargas de trabajo de enfermería.
En la evaluación del enfermo crítico se debe considerar las siguientes reflexiones como pauta de actuación en el ejercicio clínico diario:
- La puntuación de gravedad, es para comparaciones de grupo, pero no debe utilizarse para predecir qué pacientes pueden beneficiarse de determinado procedimiento o del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
- En el paciente con riesgo vital, la necesidad de monitorización y soporte de las funciones vitales debe tener prioridad en el tratamiento inicial sobre el establecimiento de un diagnóstico concreto.
- El objetivo más importante de la Medicina Intensiva y Crítica es disminuir la mortalidad y la morbilidad del enfermo crítico allá donde esté, atendiendo, controlando, tratando y siguiendo su enfermedad hasta el alta del servicio de medicina intensiva y crítica.
Código Ético de los profesionales en áreas críticas
Es necesario que el personal médico tenga siempre presente un código ético para cumplir con los objetivos de una forma razonable y con una base ética, teniendo en cuenta tanto al enfermo como al médico intensivista, fomentando la relación médico-paciente integrada en una estructura asistencial que es la del centro donde presta sus servicios.
Respecto a los derechos de los pacientes
Todo paciente es vulnerable y cuanto más enfermo y grave esté, más vulnerable es; por tanto precisa más cuidado y respeto evitando ingerencias externas, siendo en gran parte los médicos intensivistas los garantes de la seguridad y respeto.
- Derecho a la información verdadera: El paciente tiene derecho a recibir información comprensible y adecuada a su necesidades, de forma que le permita participar en la toma de decisiones referentes a todo el proceso diagnóstico y terapéutico.
Si la capacidad del paciente está comprometida o se cuestiona para la información y toma de decisiones, se contará con la familia y sus representantes o allegados.
- Derecho a la intimidad: Para lo cual la institución y el personal deberán ser especialmente cuidadosos en respetar la intimidad de sus pacientes.
- Derecho a la confidencialidad: Siendo preciso un compromiso de los profesionales y de la institución en velar por la custodia y el buen uso de los datos personales de los pacientes.
Respecto a la autonomía del paciente
El consentimiento informado representa el derecho del paciente a ser informado y a la toma de decisiones para aceptar o rechazar libremente un procedimiento diagnóstico o terapéutico tras haber sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo, teniendo en cuenta los limites establecidos por la Ley e inclusive el derecho a rechazar la participación en estudios, investigaciones o ensayos clínicos.
En el caso de la medicina intensiva y crítica, las decisiones son, a veces, de tal magnitud y provocan dilemas éticos tan importantes que es interés de muchos profesionales buscar los medios para mejorar la información a los pacientes que les facilite participar en la toma de decisiones.
En caso de imposibilidad del paciente, los familiares recibirán la información de todo el proceso general que tiene lugar los cuidados intensivos, pero no la firmará como si un documento de CI se tratase. Cada hospital debería realizar su propia hoja de información a los pacientes en función de sus características específicas.
Apoya el consentimiento por procedimientos en las siguientes situaciones:
- Traqueostomía.
- Transfusión sanguínea no urgente.
- Fibroscopia.
- Intervención quirúrgica urgente.
- Hemodiálisis ó hemofiltración.
- Marcapasos que no sea de urgencia vital.
- Plasmaféresis.
- Angioplastia.
- Nuevas tecnologías o aquellas que aún no han demostrado su eficacia.
- Instrucciones Previas (o Voluntades Anticipadas): supone respetar los deseos y voluntades manifestados de forma anticipada, en un documento firmado por el enfermo, sobre los cuidados y el tratamiento de su proceso asistencial cuando sea capaz de expresarlos por si mismo debido al estado de su enfermedad.
- Derecho a morir con dignidad: Se deberá prestar especial atención al tratamiento y cuidados del final de la vida, disponiendo de protocolos o guías de práctica clínica, respetando los deseos del paciente siempre que sea posible.
- Participación de la familia, si es voluntad del paciente, el representante o las personas vinculadas al enfermo por razones familiares o de hecho, pueden participar en el proceso asistencial.
- Derecho a mantener sus relaciones sociales, el ingreso al área de cuiado intensivo es de por si traumático y no debe implicar la ruptura con el entorno del paciente. En la medida de lo posible y siempre que así lo desee el enfermo, se deben facilitar al máximo la relación con la familia, amigos y entorno en general, asegurando un régimen de visitas que lo permita.
- Custodia de la historia clínica: con disposición de toda la información al enfermo o representantes y al equipo asistencial.
- Derecho a recibir asistencia religiosa: conforme a sus creencias, si así lo desea.
- Derecho a la no discriminación de tal forma que la atención a los pacientes no se vea condicionada por circunstancias de orden económico, ideológico, social, confesional, de género o étnico.
Respecto a la calidad de la asistencia sanitaria
Se debería garantizar la asistencia sanitaria adecuada al proceso, de acuerdo con los conocimientos del momento. Para ello deberán cuidarse los siguientes aspectos:
- Promoción de la Bioética entre los profesionales participando en los comités de Ética asistencial abiertos tanto a los profesionales como a los enfermos y sus familiares.
- Las instalaciones y equipamiento serán del nivel adecuado para la prestación de un servicio en condiciones, atendiendo a su mantenimiento y actualización en el tiempo.
- La organización de las UCI debe estar orientada a resolver los problemas del paciente y a facilitar el trabajo asistencial.
Es una dimensión ética importante el ofrecer sus conocimientos, capacidades y habilidades allí en donde se encuentre el enfermo crítico como puede ser en urgencias, plantas de hospitalización, zonas de reanimación postquirúrgicas o de despertar, catástrofes, accidente.
- Capacitación y competencia del personal médico a través de un programa de formación de especialista en Medicina Intensiva de cinco años de duración y la promoción de formación continuada.
- La futilidad entendida como la aplicación de tratamientos que se han demostrado inútiles, según criterios profesionales basados en la mejor evidencia disponible y en los principios de la Bioética permitirá al médico no iniciar o dejar de realizar una actuación terapéutica.
Las UCI se crearon para salvar la vida de pacientes amenazados por enfermedades agudas graves, gracias a la concentración de tecnologías de soporte vital y de personal altamente especializado. Dos factores han modificado esta idea original:
- La necesidad de atender a pacientes con situaciones ya no tan reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes.
- El cambio en el tipo de enfermedades amenazantes. Mientras que inicialmente se atendían traumatismos y arritmias secundarias a infarto de miocardio, actualmente son más frecuentes las sepsis en pacientes inmunodeprimidos y las reagudizaciones de enfermedades crónicas respiratorias y cardíacas.
Así aparece la figura de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en aquellos casos en que, tras intentarlo, se considera que la prolongación de las medidas de soporte vital no conlleva un beneficio real para el paciente, volcándose más en los aspectos de paliación y confort. Este aspecto se desarrolla ampliamente en la década de los 90, alcanzando unas posiciones de consenso en las diferentes sociedades científicas internacionales.
Partiendo de esta realidad en la que los pacientes, en su mayoría, no están en condiciones de poder decidir, las decisiones de LET se pueden tomar a partir de estas tres posibilidades u orientaciones:
- Declaraciones expresas que hubiera hecho el paciente previamente.
- Lo que decida el allegado más próximo al enfermo.
- Actuar en función de lo que más favorezca al enfermo, entendiendo que lo que más le favorece es lo que le proporciona mayor bienestar.
La decisión debe discutirse colectivamente y tomarse por consenso. La presencia de dudas por parte de un solo miembro del equipo implicado en la decisión debe hacer que esta se posponga, o bien se debe apartar al profesional en la toma de decisiones respetando el derecho de objeción de conciencia.
Debe siempre informarse y consultar a los familiares, intentando alcanzar un acuerdo, en lo posible, directo. En ningún caso debe responsabilizarse a la familia por la toma de decisiones.
No ingresar a un paciente en una UCI es una forma de LET. Por ello hay que procurar que los profesionales en las plantas de hospitalización y los médicos de cabecera aconsejen a sus pacientes, fundamentalmente a los crónicos, la realización de voluntades anticipadas o testamento vital.
Respecto al equipo asistencial
- Respetar la libertad de actuación de los profesionales en el marco de los estándares fijados por la comunidad científica y con los medios disponibles.
Favorecer la fidelidad del equipo al paciente y viceversa respetando la relación médico-enfermo.
Los horarios de trabajo serán compatibles con la garantía de una asistencia óptima, el trabajo en equipo y la continuidad asistencial del paciente crítico.
Respecto a los conflictos de intereses
En la actividad sanitaria asistencial, docente, formativa y de investigación pueden plantearse conflictos de intereses entre el paciente, el profesional, la institución, los proveedores y en general con cualquier sujeto activo del sistema.
Las labores de docencia e investigación, la actividad clínica asistencial, deben regularse de tal forma que nunca supongan un perjuicio para el enfermo crítico de acuerdo con los estándares éticos y legales aceptados.
Los dilemas en la elección del tratamiento se ofrecerán según la eficacia demostrada, por encima de los intereses personales del profesional o de la propia institución.
Respecto a la investigación no farmacológica
Será evaluada por un comité ético de investigación clínica.
Se recomienda guiarse por el documento sobre las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos elaborado por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud[2].
El proceso de donación y transplante de órganos y tejidos
Este punto ha sido una de las prioridades de el sistema sanitario. En tanto que necesaria, la sociedad reclama la participación en todos los puntos del proceso: detección de la muerte encefálica y por lo tanto del posible donante, la obtención del consentimiento para la donación, el apoyo a la familia, el mantenimiento del donante y en muchos casos en los cuidados inmediatos al paciente trasplantado.
En este sentido, los profesionales se comprometen a seguir trabajando junto con el resto de profesionales involucrados en esta labor, aportando esfuerzo y capacidad científico-técnica.
Los programas relacionados con la calidad
Como son los estándares de acreditación, los indicadores de calidad, el mapa de competencias se deben poner a disposición de las administraciones sanitarias tanto públicas como privadas con el objetivo fundamental de la mejora continua de la calidad dirigida al enfermo crítico.
Principios de Bioética aplicados en la Medicina Intensiva y Crítica
Los cuatro principios básicos de bioética pueden dar un valor metodológico en la toma de decisiones, tal como se establecen en la obra de Beauchamp y Childress:
No maleficencia
Este principio se viola cuando se aplica a un paciente un tratamiento que no está indicado, que causa una complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión.
Los riesgos de la práctica médica solo pueden justificarse cuando el beneficio obtenido es superior al daño. No es infrecuente que en las UCI se llegue el momento donde las intervenciones no actúan realmente prolongando una vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso de muerte.
De dicho modo, por ejemplo, administrar antibióticos para tratar una infección en pacientes en coma irreversible o hacer maniobras de resucitación cardiopulmonar en pacientes terminales es evitar una muerte indolora para prolongar una situación agónica que, muchas veces, se acompaña de dolor y falta de dignidad.
Beneficencia
Por este principio, el médico tiene que responsabilizarse de cumplir los objetivos de la medicina, los cuales se pueden resumir en:
- Tratar lo mejor posible al paciente restaurando su salud.
- Preservando su vida.
- Aliviando su sufrimiento.
En ocasiones estos conceptos pueden entrar en conflicto. En medicina intensiva, no todo lo técnicamente posible resulta beneficioso para el enfermo, y en ocasiones someterlo a determinados procedimientos puede serle perjudicial, con lo que se están infringiendo los principios previos.
Autonomía
El respeto a este principio, llamado “de permiso” por Engelhardt, hace que, en el sistema sanitario, la autoridad final deba siempre residir en el paciente o, si este es incompetente, en su representante, que habitualmente es el familiar más próximo.
A diferencia de otras áreas del hospital, en los servicios de medicina intensiva y crítica, con frecuencia no se puede obtener el consentimiento informado y hay que actuar en múltiples ocasiones de forma rápida, como cuando se intuba a un paciente para ventilación mecánica, se coloca catéteres, etc., sin poder consultar con la familia en muchos casos.
Si el paciente ha expresado previamente sus deseos rechazando algunos tratamientos de soporte vital, es obligación ética respetarlos.
Por el contrario, no existe obligación de respetar la petición de un tratamiento si el médico lo considera contraindicado.
Justicia
El principio de justicia exige que la distribución de los recursos sanitarios sea equitativa; por esto, administrar recursos ilimitados o incontrolados a pacientes irrecuperables puede excluir, y sin duda lo hace, a otros más necesitados, con lo que se viola dicho principio.
A pesar de que es responsabilidad de las autoridades sanitarias y gestores la obligación de justicia, la escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), pero sí es responsabilidad secundaria o subsidiaria.
La prolongación de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor interés del paciente, y la lucha por prolongarla con medios artificiales puede llegar a ser una acción degradante que viole los principios éticos y, por tanto, sea incompatible con el respeto a la dignidad humana.
La tarea de los profesionales en áreas críticas. La satisfacción laboral
Existe interrelación entre la persona y su entorno. El asentamiento de la justicia en un marco de libertad favorece el desarrollo de una serie de valores en el ser humano que le hacen merecedor de ser una “persona digna”.
Un entorno favorecedor hacia el ejercicio de una reflexión crítica de la realidad con primacía de la persona y donde el saber hacer de técnico se complete con el saber ser de persona es el reto que tienen los profesionales de la salud.
El profesional sanitario es responsable de unas tareas o acciones determinadas que en algunos casos son de impacto global para la institución sanitaria como la cantidad y la distribución de la inversión económica por año, tarea del equipo directivo, pero en otro caso repercute directamente en un área determinada como servicio, sección, unidad, o en un número determinado de pacientes.
Lo que sí es fundamental es definir esas tareas: la amplitud y la especificidad de las mismas. El dejar de hacer, o hacerlo inadecuadamente por quien lo realiza, conlleva lesionar el derecho fundamental potencial de una persona, el derecho a la vida y a la calidad de la misma.
En un desarrollo profesional (áreas asistenciales críticas) donde la parte más débil no puede participar directamente, por la pérdida parcial o total de su autonomía como persona, es fundamental garantizar un entorno armónico basado en la cobertura de las necesidades básicas de los pacientes (información, intimidad, equidad en la aplicación de recursos…) y de los profesionales (respeto, información, cumplimiento de los mínimos stándares de calidad a nivel técnico, estabilidad laboral, desarrollo profesional, descanso semanal y anual adecuado…).
Basado en la cultura de la deliberación prudente y responsable en la utilización de los medios técnicos y humanos, sin permitir quebrantar el marco ético y jurídico.
Texto de referencia
- De la Torre Prados, Mª Victoria (Mayo 2012). «Voz:Medicina intensiva y crítica». Pardo, Antonio, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2° edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.
