Reanimación
Introducción
El término reanimación se define como el conjunto de terapias a utilizar en un paciente frente a un inminente peligro de vida provocado por un gravísimo déficit de las principales funciones del cuerpo. Al mismo tiempo, el concepto y término de reanimación implica una extrema diligencia y rapidez en la toma de decisiones.
La historia de la reanimación se puede claramente situar en los años 50 del siglo pasado cuando se introdujeron en la medicina los principales términos de recuperación en casos límites. Obviamente en las posteriores décadas, los diversos abordajes como el masaje cardíaco, maniobras respiratorias y genitourinarias han ido perfeccionándose. La intubación traqueal, la ventilación artificial y la desfibrilación eléctrica son solo ejemplos de maniobras en constante evolución, así como la aparición de nuevos fármacos que han hecho posible entre otras, el nacimiento de los llamados Centros de Reanimación dentro de los complejos hospitalarios.
Estos Centros de reanimación pueden ser aquellas áreas de mayor innovación en los últimos años que a su vez conlleva la formación de un personal especializado para utilizar el complicado y sofisticado aparataje que las situaciones críticas conllevan. La organización de un centro de reanimación es complicado, porque complejos, imprevistos y graves son los pacientes que llegan al área de reanimación.
Sobresale como característica principal, la vigilancia continua del paciente y de sus constantes vitales en todo momento. Dependiendo de los pacientes atendidos, estas unidades pueden ser de dos tipos:
- Centros de reanimación
- Unidades de terapia intensiva.
Los primeros en principio acogen pacientes en estado crítico independientemente de la etiología. En segundo caso, se acogen a pacientes con etiologías bien identificadas.
Problemas éticos en reanimación
Actualmente los problemas relativos a la reanimación son:
- Criterios que permiten los límites del ingreso en los centros de reanimación
- Decisión de suspender las terapias
En los últimos años ha habido un abuso de los ingresos en reanimación, a veces por prudencia y a veces por “intentarlo todo”.
Recientemente, muchos profesionales se han preguntado de las ventajas que supondría el establecimiento de unos criterios guía que permitan indicar el ingreso en las unidades de reanimación. Estos criterios afectan fundamentalmente a dos tipos de pacientes:
- Pacientes terminales con enfermedades incurables
- Pacientes en condiciones muy graves como consecuencia de procesos agudos que en principio tienen un mal pronóstico
En ambos casos la monitorización intensa de las funciones vitales es importante para mantener en vida a los pacientes, pero poco tiene que ver en muchos casos con el pronóstico a medio-largo plazo, al tratarse de situaciones críticas en la mayoría de los casos.
Recientemente se ha introducido otra variante que es la económica. Los centros de reanimación implican un gran capital de recursos humanos y de financiamiento constante ante un aparataje sofisticado y costoso. Igualmente, un incremento de personal especializado en continua formación y superior al de cualquier cama hospitalaria fuera de esa zona especial. Por último, el uso de gran cantidad de fármacos y gran cantidad de aparatos diagnósticos hacen que el coste material de una unidad de reanimación sea alto.
La cuestión sería investigar si solamente este tipo de pacientes arriba listado están en las unidades de reanimación. La pregunta sería: si la reducción de un número de pacientes no provocaría un redimensionamiento del gasto sanitario en las terapias intensivas. Obviamente, este delicado problema -el codificar los límites del ingreso en una área de terapia intensiva- no puede ser decidido solamente bajo un prisma económico, sino ante todo bajo un juicio clínico y deontológico en relación a la proporcionalidad/ desproporcionalidad de los tratamientos en los pacientes.
En relación a los pacientes terminales, no hay duda que practicar un tratamiento de tipo agresivo, en un paciente cuya vida está llegando a su fin como consecuencia de un proceso irreversible, tiene el riesgo de agravar inútilmente el estado de sufrimiento. De igual modo, que un médico ante un enfermo terminal irreversible puede abstenerse de practicar terapias desproporcionadas y exclusivamente dirigidas a prolongar artificialmente la vida. El médico está obligado a garantizar todos los tratamientos que alivian el sufrimiento del paciente y a mejorar su calidad de vida, pero siempre en forma proporcionada. De no ser así se estaría ante la obstinación terapéutica tratada en otra voz de esta obra. Pero la decisión de abstenerse del tratamiento intensivo no es fácil, ni inmediata. Debería presuponer una comunicación si fuese posible entre el paciente, la familia y el equipo médico. En muchos casos, el reanimador es un superespecialista que es avisado de urgencia sin conocer al detalle la historia clínica del enfermo. Para evitar situaciones de este tipo, en algunos países se ha propuesto señalar por escrito en la historia clínica, la urgencia de no practicar la reanimación cardio-pulmonar en pacientes terminales.
En los casos en los que fuera posible, se puede expresamente formular al paciente tal decisión llegado el momento con mucha anticipación previa, de modo que pueda en cierto sentido decidir en el momento crítico, cuando muchas veces ha perdido incluso la conciencia.
Algunas opciones en clínica
Procedimientos en este sentido han tenido lugar en Estados Unidos con la aprobación del Self Determination Act.
Más allá de la perplejidad de la medida, debe quedar absolutamente claro que se renuncia a terapias “desproporcionadas” siempre y en cualquier circunstancia. De otro modo, el riesgo del cuidado médico se puede ver influido por otros agentes: familia, economía, eutanasia, etc.
Por ello, el rechazo al encarnizamiento terapéutico no se identifica con el abandono terapéutico justo en el momento en el que el paciente necesita especialmente de un tratamiento particular. Incluso las enfermedades tumorales incurables son objeto de una evolución gradual que pueden presentar complicaciones propias o derivadas que van tratadas adecuadamente. La insuficiencia respiratoria, la malnutrición y el síndrome urémico aceleran el proceso de la enfermedad que tiene su base en la neoplasia pero que requieren, cada uno de ellos, un tratamiento específico.
La única duda al respecto es que en muchos pacientes llegados a este extremo no se les pueda localizar otro lugar en el complejo hospitalario donde no exista tal sofisticado aparataje y donde el paciente pueda ser igualmente bien tratado.
Por otra parte, ventilación mecánica, nutrición artificial y hemodiálisis pueden realizarse en casa. En tales casos, el paciente puede gozar en mejor medida de su entorno y de sus familiares que harán que la situación, aun siendo pre-letal, pueda afrontar su última etapa de una forma más humana y rodeado del componente humano-afectivo siempre necesario y a tener en cuenta en el enfermo.
Otra situación, que a veces plantea problemas en clínica médica, es el ingreso de pacientes en reanimación que se encuentran en situación tan graves que la muerte puede aparecer en cualquier momento. No son los pacientes neoplásicos de los que acabamos de hablar, sino de pacientes que de repente sus condiciones de gravedad se aceleran como consecuencia de traumas cráneos y/o viscerales, hemorragias masivas, etc.
Recientemente se han establecido protocolos de supervivencia ante tales eventualidades, pero parece desaconsejable desde un punto de vista deontológico y jurídico el no aceptarles en las zonas de reanimación y terapia intensiva, aunque el pronóstico sea inmediatamente infausto. De hecho, la medicina se basa en datos objetivos pero que en ningún caso son matemáticos. Es aquí donde la ciencia y la conciencia del médico intensivista deberá juzgar cada situación, atendiendo principalmente al carácter de proporcionalidad en el tratamiento con el fin de humanizar el final de una vida que, a pesar de sus limitaciones, conserva toda su dignidad.
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