Trasplante de órganos

Introducción

Los trasplantes han constituido en la historia de la Medicina una verdadera revolución. A través de ellos, la ciencia médica ha conseguido aumentar las expectativas de vida, así como la calidad de la misma en muchas personas que estaban indefectiblemente destinadas a ver recortados sus días. Los avances en la Inmunología han sido centrales a la hora de calificar este tratamiento como ciertamente exitoso, debido al avance importante en lo que al rechazo por parte del receptor se refiere. La desigual, propensión hacia el desceso y sensibilización en torno al tema, es uno de los problemas más limitativos e importantes a los que se enfrentan los trasplantes. Al mismo tiempo, no deja de ser una materia importante en la reflexión bioética donde numerosos factores se encuentran afectados. Se puede pensar que el servicio a la persona y su integridad deben ser las líneas rectoras que muevan toda actividad terapéutica y por ende deben estar presentes en el ejercicio del trasplante.

Datos históricos

Los trasplantes de órganos son recientes en su aplicación sistemática. Sin embargo, Se pueden encontrar antecedentes históricos en el primer trasplante de órgano realizado en un perro y efectuado por Ullman en 1902. Dos líneas de investigación posibilitaron la realización de trasplantes:

• La primera fue la quirúrgica con el estudio de las suturas en el sistema circulatorio y linfático llevado a cabo por Carrel.
• La segunda es la inmunológica. El problema radicaba y radica en la actualidad, aunque en menor medida, en este punto. Si bien la cirugía no presenta problemas insalvables, el problema resultaba un total rechazo inmunitario del órgano extraño por parte del receptor.

Frente a este rechazo, ciertamente importante al momento de obtener efectividad en el trasplante, se comenzó experimentalmente a utilizar fármacos tales como 6-mercaptopurina que disminuyeron grandemente el rechazo de órganos extraños en diversos receptores animales. La experimentación se dirigió a estudiar en los corticoides -grupo farmacológico de amplio espectro- como aliado central a la hora de realizar la inmuno supresión necesaria para la salvaguarda del órgano trasplantado. 1976 supone un antes y un después en el iter histórico. El descubrimiento por parte de Borel de la ciclosporina A y su aplicación en clínica médica en 1978 hizo que la supervivencia del trasplante que estaba en un 35-40% pasase a un 60% y posteriormente a un 80%.

Los problemas éticos más sobresalientes comenzaron a discurrir a medida que estas técnicas se emplearon en personas. De momento, a mediados del siglo pasado todos los donantes tenían que ser consanguíneos al no existir aún una efectiva inmunosupresión. El debate bioético se centraba en torno a la licitud de extraer el órgano de una persona para dárselo a otra sin que ello fuera en beneficio para sí mismo, debido a que las posteriores reacciones del organismo no eran del todo conocidas. El núcleo gordiano se establecía en hasta qué punto el hombre podía disponer de su propio cuerpo.

Nacimiento: Beaufort West, Unión Sudafricana, 8 de noviembre de 1922. Fallecimiento: Chipre, 2 de septiembre de 2001. Conocido como el primer médico que pasó a la historia por haber realizado un trasplante de corazón humano del que se tiene constancia.

Impactante y esperanzador para el mundo médico fue la noticia del trasplante cardíaco realizado en 1967 por el Dr. Barnard en Ciudad del Cabo. A los problemas técnicos de la esperanzadora técnica quirúrgica se añadían el hecho de determinar cuando un paciente era un cadáver ya que el corazón es un órgano vital. Su trasplante exigía una perfusión correcta. Por lo tanto, uno de los temas de debate era cuándo se producía la muerte, porque estaba claro que el lapso entre un diagnóstico de muerte y el trasplante no podía demorarse largamente en el tiempo. En los años finales del pasado siglo, la investigación biomédica ha realizado saltos impensables. Ya no es un problema grande el tema de la inmunosupresión y calidad de vida. La cirugía ha variado siendo cada día menos agresiva. Los órganos que son susceptibles de ser trasplantados se han visto aumentados en su número. Recientemente, los trasplantes no solo se han centrado sobre órganos y tejidos sino que la ingeniería genética con los implantes de DNA parecen haber abierto un camino nuevo y totalmente distinto e inimaginado hasta la fecha.

Clasificación de los trasplantes

Trasplantar en cirugía sería la acción de llevar tejidos u órganos desde una parte a otra del mismo organismo viviente, o desde un organismo a otro en el mismo lugar o en un lugar diferente. Más concretamente, se llama trasplante o injerto a la operación quirúrgica por la cual se inserta en el organismo huésped un órgano o un tejido obtenido de un donador.

• Autotrasplante: cuando el donante y el receptor son el mismo individuo.
• Isotrasplante: si el donante y el receptor son distintos pero genéticamente iguales.
• homotrasplante o Alotrasplante: cuando el donante y el receptor son distintos y genéticamente diferentes pero de la misma especie.
• xenotrasplante: Si el donante y el receptor son de distintas especies zoológicas.

Trasplante y donación de órganos

Un elemento que aparece constante en el momento cultural y que salta a la vista es la fuerte polarización de la corporeidad. Todo en el hombre se somatiza; todo se encarna: el progreso tecnológico, la historia personal y social, los éxitos y fracasos individuales y sociales. Un denominador común, por otra parte, es la obsesión por la salud corporal y el culto al cuerpo. Es evidente que no son más que signos de cierta mentalidad hedonista presente en la cultura de Occidente. El narcisismo desaforado se pudiera plasmar en muchas situaciones que tienen que ver con el cuerpo. Pero también pueden existir manifestaciones donde la persona a través de su don de sí, rompiera este circulo vicioso de técnica-obsesión-culto corporal. Desde el dinamismo del don personal, el hombre puede comunicar su interioridad más profunda. El lenguaje del cuerpo por ello se puede convertir en la forma más nutritiva y total de comunicación en el hombre. El cuerpo mismo pudiera llegar a ser el espacio donde la persona se revelaría y se realizaría como don. Gastando su historia, sus energías, su salud, la persona puede encarnar en sí el don. No solamente en vida, sino disponiendo del propio cuerpo y de sus órganos tras la muerte, permitiendo que otros decidan sobre su cuerpo para servicio de otros. Por ello, la donación, podría ser importante ya que sería una forma de lenguaje del cuerpo; es expresión de una concepción de la vida y de la persona. No es dinero o propiedades lo que se entrega en la donación, sino, en cierto sentido, la persona misma. Por ello, en el trasplante de órganos, en los que está presente la donación íntimamente muchas veces, la dinámica exige siempre una gratuidad. Así es la dinámica interna del don, la gratuidad más absoluta. No tanto por humanitarismo, obligaciones, lazos sanguíneos, sino simplemente como manifestación privilegiada del don personal que pudiera revelarse en la donación de órganos.

Aspectos éticos

Las enormes posibilidades técnicas aparecidas en los últimos decenios están llamadas a dialogar con la ética, a no ser que el poder técnico se convierta de servidor del hombre a tiranía para el mismo. Se debe tener en cuenta que en el fondo de lo que se trataría no solamente es de una sustitución de un tejido u órgano, sino del poder que se tiene para sustituir, modificar, administrar o incluso comerciar con el propio cuerpo. Una sana antropología asegura que el hombre no tiene un cuerpo, sino que el hombre es corporal. El hombre es su cuerpo. Por ello, la dimensión trascendente en todo hombre debería tenerse presente. No para limitar la investigación, sino para que esta tenga en cuenta una dimensión específica y singular en el orden de lo creado. Por ello, el diálogo interdisciplinar se impone como necesidad debido a la complejidad de los sujetos pacientes y activos del trasplante y, se puede imponer, al mismo tiempo, por justicia frente a la singularidad que tiene la materia en la persona humana.

Tres son los principios que están involucrados en el trasplante de órganos:

1. La defensa de la vida del donante y del recepto.
2. La tutela de la identidad personal.
3. El consentimiento informado.

De los tres, el que podría considerarse más importante es el primero, ya que los trasplantes de órganos deben tener como finalidad prioritaria la defensa de la vida tanto del donante, en caso de un trasplante vivo, y del receptor. Por ello, cuando se realiza un trasplante debe estar bien presente la no disponibilidad del propio cuerpo si no es para un mayor bien del propio cuerpo o para un bien mayor moral. El principio de totalidad o terapéutico justificaría solo la licitud de los trasplantes autoplásticos; para poder justificar los trasplantes homoplásticos (es decir, de órganos tales como el corazón, hígado, riñón), el principio de totalidad debe confrontarse con el principio de solidaridad y socialidad.

En lo referente al segundo principio moral a tener en cuenta, la tutela de la identidad personal, la intervención debe respetar la identidad biológica y procreativa del sujeto. Esta premisa debe abarcar tanto al trasplante troncoencefálico, como al de órganos procreativos (testículos y ovarios) como por último, al de importantes glándulas reguladoras del sistema hormonal como la hipófisis. En estos casos, la intervención debe estar muy medida y justificada. Cuando la calidad de la vida está afectada, cuando el resultado del trasplante trastorna la identidad del sujeto, se presenta el problema de la licitud del trasplante incluso en el caso de que se obtuviese una probable supervivencia biológica. En lo referente al trasplante de órganos del sistema nervioso central, es clara la problemática, ya que en dichas estructuras se conservan entre otras cualidades la memoria personal. No es posible tan alegremente trasplantar un troncoencéfalo porque éste presenta una singularidad que forma un todo con la persona del donante. La innumerable red de conexiones hace, que no sea simplemente de la extracción del encéfalo lo que cuente. Éste encéfalo está ligado irrepetiblemente a un cuerpo personal que le hace distinto de otro. Por ello, aunque técnicamente posible, tal construcción y reconstrucción quirúrgica posterior parece poco humana y por ende perjudicial a la identidad personal del sujeto.

En lo que se refiere a las gónadas y órganos ligados a la procreación, además de la necesidad clínica y de la utilidad terapéutica que en muchos casos no se observan, y que obedecen a otro tipo de razones; en muchos casos tales trasplantes son una amenaza a la identidad biológica y psicológica del sujeto receptor y de sus descendientes. El juicio moral sería aún más severo si el trasplante indicado y realizado solo fuese para la curación de un órgano y no de la persona e incluso únicamente para obtener testículos u ovarios para asegurarse la fertilidad del paciente. Ciertamente no es el caso de un trasplante de órganos vitales como el corazón, pulmón, hígado o riñón, sino para curar una infertilidad que puede acarrear una profunda perturbación de la identidad biológica de los descendientes.

Por último, el requisito que debe estar presente para realizar el trasplante de órganos debe ser la presencia universal del consentimiento libre e informado. Normalmente en los seres humanos los órganos vienen o de un donante vivo o de un cadáver. Es necesario en cualquiera de los casos un documento acerca de la información exacta de las condiciones y de posibles riesgos, ventajas, dificultades que afectarán tanto al donante como al receptor. Cuando la donación es hecha por un donante vivo, la obligación del consentimiento informado hace relación al donante. Hará referencia a todas las consecuencias para su salud. Es importante que el donante se percate de los riesgos que puede contraer y si decide libremente asumirlos. Su acción en este caso será moralmente relevante y elevada como expresión concreta de donación. Cabe destacar, que es éticamente inadmisible cualquier circunstancia que se aleje de este contexto moral, como pudiera ser el comercio de órganos para la donación. Esta deplorable práctica se centra, en muchas ocasiones, en personas indefensas o en personas a las que no se las informa sino que se las obliga a realizar tal donación, que cambiaría esencialmente el gesto humano y solidario presente en la donación de órganos para trasplante.

- Hay dos tipos de donantes: el donante vivo y el donante cadáver. - La asignación de los órganos está basada en aspectos clínicos y geográficos.

Algunos autores afirman que a pesar de ser una cosa y no una persona la presencia del cadáver, este conserva una gran dignidad, "para algunos sacralizable" ya que mantiene de alguna forma una relación con la persona que fue. Siendo cierto que la utilidad social puede justificar alguna intervención, no se debe excluir su vínculo afectivo con aquellos que han sobrevivido a la persona. Por ello, la atención al sujeto cuando estaba vivo, así como la opinión de sus familiares, debe ser siempre respetada y posee un indudable valor ético. La utilidad social requerirá en múltiples ocasiones la heroicidad incluso de los vivos, puede requerir la extracción de órganos del cadáver, pero no se elimina por ello el respeto y reverencia que se debe a la materia de la persona difunta.

De importancia singular para el trasplante de cadáver resulta el diagnóstico de la muerte en el trasplante. Se pudiera subrayar que la muerte no constituye un instante, sino que es un proceso. El momento en que éste proceso se da es cuando las células cerebrales se degeneran. En esta fase ya no hay retorno. Nos evitamos con ello tantos confusionismos operados desde muchas instancias donde se puede dar simultáneamente un silencio cortical y una actividad troncal. La expresión de clínicamente muerto puede ser entendida en ciertos ámbitos, pero en el fondo es incorrecta. Una persona o está viva o está muerta. La muerte en cuanto proceso no afecta a todas y cada una de las células encefálicas al mismo tiempo. Por tanto, la muerte no es el fin de todo el organismo, sino del organismo como un todo. Ya que el centro unificador y coordinador del organismo es el cerebro, su desintegración coincide con la muerte del individuo.

Existen algunos aspectos ético-normativos de la determinación del momento de la muerte. Para extraer un órgano y donarlo para un trasplante, el organismo debe mantener cierta funcionalidad sanguínea, pero el individuo debe estar muerto. ¿En qué consiste la muerte? No se puede decir en qué instante se produce la muerte, porque esto escapa de lo verificable, sino únicamente asegurar cuándo aparecen los síntomas que permiten diagnosticarla. El Papa Juan Pablo II en un Discurso a la Pontificia Academia de las Ciencias se pronunciaba en los siguientes términos:

“Esencialmente ¿qué es la muerte? No es fácil llegar a una definición de la muerte comprendida y admitida por todos. La muerte puede significar la descomposición, la disolución, una ruptura (Salvifici Doloris 15; GS 18). Ella se produce cuando el principio espiritual que garantizaba la unidad del individuo no puede ejercer ya sus funciones en y sobre el organismo, cuyos elementos, abandonados a sí mismos, se desintegran. Ciertamente, esta destrucción no afecta al ser humano en su totalidad. La fe cristiana -y ella no es la única- afirma la persistencia, más allá de la muerte, del principio espiritual del hombre. El momento de esta ruptura no es directamente perceptible y el problema consiste en identificar sus señales”.

¿Qué es lo esencial a la naturaleza del hombre cuya ausencia o pérdida supone la muerte de una persona? ¿Debe darse una situación de muerte cerebral total o basta un cuadro de silencio cerebral? Las opiniones son diversas. A continuación se presentan algunas de importantes moralistas:

Para B. Häring, la identificación de muerte cerebral con muerte personal es más que una cuestión puramente científica. “Sin una visión total del hombre, se podría llegar a la convicción de que la vida humana no se da sin el sustrato que hace posible la vida típicamente humana”. Aunque la vida biológica pueda alargarse artificialmente, “sin el sustrato de la conciencia, de la libertad y de la afectividad, esto es, sin el centro que organiza y da sentido humano a esta vida orgánica, no estamos más frente a la historia de una persona humana”.

“Con la destrucción de la corteza cerebral, el hombre pierde no solo la posibilidad de realizar su personalidad en libertad, sino que llega al fin de su historia humana, ya que el sustrato material de cualquier actividad espiritual queda destruido. Parece al menos sumamente probable que podamos afirmar que con la pérdida de los centros del cerebro superior, que son absolutamente necesarios para la conciencia y para toda expresión típicamente humana, la vida en cuanto vida humana personal ha llegado a su fin, aun cuando otras funciones del cerebro primitivo puedan ser mantenidas para la conservación de la vida orgánica en su organización biológica”. “Como los órganos extraídos al paciente en situación de “muerte cerebral” están biológicamente vivos, algunos llegan a la conclusión de que, en este caso, la extracción de órganos pueda tener aún el carácter de homicidio o de anticipar la muerte total. Pero aún con este presupuesto, la interpretación del precepto no matarás, muy probablemente admitiría esta anticipación ligera del momento de la muerte total, cuando todo el proceso de muerte es irrevocable, ya que no se introduciría ninguna causa nueva de muerte; únicamente hay un aceleramiento del proceso final de desaparición. De cualquier modo, la historia de la existencia humana en el sentido de la vida verdaderamente personal no sería abreviada”

Sgreccia y colaboradores difieren de opinión. Para ellos, identificar la persona con la capacidad de consciencia haría suponer que en el hombre la vida vegetativo-sensitiva tendría un principio animador distinto del principio que regula las facultades mentales, es decir, que la vida vegetativa estaría separada de la vida del yo.

“A la luz de una antropología unitaria, que es propia de la escuela tomista personalista, en el hombre la forma superior (alma espiritual) absorbe y contiene en sí la capacidad animativa incluso de las funciones inferiores (animación vegetativa sensorial), de manera que el mismo yo que puede pensar es centro activo de la actividad sensorial y vegetativa estructurada y vitalizada por el mismo sujeto espiritual. En el hombre no puede haber una cohabitación de principios vitales distintos y separados porque hay un solo yo y una única fuente energético-informacional que estructura la corporeidad, la hace vivir y la hace apta para pensar y para expresar -con gratuidad coherente del crecimiento y en ausencia de impedimentos- la vitalidad espiritual.

Este último planteamiento pareciera el más acertado. La unidad sustancial del hombre en la diversidad de niveles:

• Biológicos
• Vegetativos
• Afectivos
• Psicológicos
• Racionales

Subraya la existencia de un único principio vital. Por tanto, no se pudiera reducir la persona a su nivel de consciencia, y esta hacerla depender exclusivamente de los mecanismos neuronales de la corteza cerebral. En la vida cotidiana se experimenta porque así son las personas como unidad de sujeto, aunque con una pluralidad de aspectos irreductibles entre sí (somáticos, psicológicos, espirituales). No se da en el hombre una subjetividad separada del cuerpo. Si el hombre es una unidad sustancial en la pluralidad de sus dimensiones somáticas, psíquicas, espirituales, no pudiera declararse la muerte de la persona cuando cesa de modo irreversible la vida consciente por afectación de la corteza cerebral, mientras se mantengan autónomamente las funciones vitales vegetativas, porque indica que seguiría presente y actuante el principio vital, único, y unificante, que anima todas las dimensiones del hombre. Detrás de la separación entre vida consciente y vida biológica pudiera encerrarse una visión dualista cerebro/cuerpo. Un individuo que ha sufrido una lesión cerebral extensa que le mantiene en vida vegetativa sin posibilidad de establecer ninguna relación consciente, al menos con el exterior, se pudiera constatar que le falta la expresión más alta de la dignidad de una persona. Pero no sería posible decir que estaría muerto al encontrarse en un grado deficiente de vida. ¿Sería posible, por tanto, inferir que el sujeto se encontraría vivo mientras exista en él cualquier tipo de vida? Pareciera que no. En el nivel biológico se debe distinguir entre vida biológica del organismo y vida biológica celular. Lo importante en este sentido es la vida biológica del organismo considerado como un hecho unitario que constituiría la individualidad. Esta y no la vida biológica celular, sería la vida biológica humana, y la muerte clínica no es el cese irreversible de la vida biológica, sino de la vida biológica del organismo de este individuo concreto. En resumen, la unidad personal en el hombre iría más allá del funcionamiento de la corteza cerebral.

Conclusión

La Teología Moral que influye en la formulación de juicios bioéticos no se opone ni sospecha ni muestra desconfianza por los avances médicos y científicos. Al contrario, siente admiración y asombro ante la capacidad grande del hombre de dominar el dato creacional. Pero esta admiración se hace reflexiva al procurar encauzar todos los avances médicos en servir y salvaguardar todos los derechos que le corresponde a la verdad de la persona. Cierto y verdad es que la actividad científica en general y la biomédica en particular gozan de su autonomía propia, pero esto no significa que sean independientes de un orden creado que les trasciende. Los avances médicos no son conquistas abstractas o teóricas, sino personales. Encierran siempre el encuentro humano de petición de ayuda y la respuesta del médico que considera el deber de hacer todo lo que se encuentre en su alcance para ayudar. Por ello en todo acto médico que debe mediar en el trasplante de órganos se pudieran presentar un abandono y confianza por parte del donante en el caso del trasplante de vivo y una ciencia y conciencia por parte del facultativo. Solo desde una actitud de servicio al hombre en su verdad plena e integral es posible vencer los afanes egocéntricos que se pueden presentar en la investigación y puesta en marcha de los avances médicos. Se pueden dar cita el afán de servicio al hombre y el vértigo del dominio tecnológico. Siempre el segundo debería estar en función del primero.

El trasplante de órganos es una nueva realidad terapéutica que ha dejado hace tiempo de ser experimental. Esta nueva terapia hace posible vivir la solidaridad con el otro necesitado. Es posible observarla con una óptica caritativa de la existencia, posibilita vivir la posible gratitud, porque en el fondo no sería probable llevar a cabo un trasplante sin la generosidad de un donante.

El trasplante efectuado por un donante vivo adquiere su valencia ética considerable. En efecto, estas personas pueden dar un órgano no esencial para sus vidas y ello no es contrario al bien del órgano, el cual no está ordenado solo al bien físico de la persona sino al bien personal del individuo. La donación realiza la totalidad del ser personal en el hombre, porque es una manifestación de donación y servicio a los demás. Este gesto personal exige ser realizado con conocimiento profundo que permita ser considerado como libre, prudente y responsable.

En algunas ocasiones, se comprueba cómo las opiniones que posiblemente tengan poco fundamento contrarias a los trasplantes insisten en una supervaloración del cadáver. Pero las más frecuentes con mucho son de desconfianza, de temor a que la vida del donante no sea suficientemente protegida en una situación terminal, o que haya un error voluntario o involuntario en el diagnóstico de la muerte. Es urgente pues, transmitir a la sociedad, la seguridad de que no se extraen órganos de personas en trance de muerte por las que ya no se puede hacer nada desde el punto de vista médico, sino que se extraen siempre de personas que han muerto, aunque siga latiendo su corazón y respire con ayuda de un respirador. Por tanto, una labor importante, será la información adecuada que lleve al paciente y familiares a formar su conciencia rectamente. En España esto en gran medida se ha hecho y, entre otras causas, puede ser la razón por la que en el país se dé el número más elevado de trasplantes y donaciones de los países del entorno.

Texto de referencia

• Páramo de Santiago, Antonio (Mayo 2012). «Voz:Trasplante de órganos». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5. 

Bibliografía

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• Sgreccia, Elio (1999). Manual De Bioética. México: Diana. 

• Tettamanzi, Dionigi (2000). Nuova Bioetica Cristiana. Casale Monferrato: Brossura editotoriale. ISBN 8838449570. 

• Leone, S.; Privitera (2004). Nuovo Dizionario Di Bioetica. Città Nuova. 

• Monge, M. Ángel (2002). Medicina Pastoral. Pamplona: S.A. EUNSA. EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA. ISBN 9788431322380.