Historia de la ética en investigación con seres humanos

Desde la Antigüedad hasta fines del siglo XIX la investigación clínica es fortuita, no diseñada y predomina lo que hoy se llamaría una ética de la beneficencia. Todo acto médico se considera per se clínico (ya sea diagnóstico o terapéutico) y, por tanto, beneficente. Sólo per accidens puede darse la investigación. En otras palabras, el conocimiento se obtiene como “efecto colateral” de la práctica médica asistencial. La investigación “pura” sólo puede hacerse en animales y en cadáveres.

Como excepción se realizaban experimentos vivisectivos en humanos. No obstante, esta experiencia sólo podía hacerse si se cumplían algunos criterios, a saber:

• Sólo en criminales condenados a muerte.
• Si la investigación era esencial para el conocimiento.
• Sobre la base de que el daño de unos pocos pudiera producir el beneficio de muchos.

Es posible notar que se consideraba lícito experimentar con criminales y no con pacientes, lo que demuestra que su estatuto ontológico era considerado inferior. De ello se deduce que quien había cometido actos tales cuyo castigo era la muerte, se había colocado a sí mismo fuera de la comunidad moral y perdido sus derechos como persona.

Durante el siglo XIX se mantiene este modelo. Sin embargo, se trata de una época de numerosas investigaciones. De alguna manera, comienza a surgir el conflicto entre el deseo del médico de investigar y el respeto por la voluntad del paciente.

Siglo XX

A comienzos del siglo XX se produce un giro de ciento ochenta grados en esta cosmovisión. A la inversa de lo ocurrido en el período anterior, ahora nada puede ser denominado clínico si primero no ha sido validado. Por lo tanto, la investigación clínica en seres humanos (proceso de validación) tiene que ser per se y no per accidens. Este nuevo paradigma ha llevado a un profundo cambio epistemológico. La crisis del conocimiento empírico muestra que no hay leyes universales y necesarias por esta vía. Desde el Círculo de Viena se abandona el inductivismo ingenuo y comienza a defenderse un inductivismo crítico que afirma que las leyes científicas son sólo probables. Más tarde, Popper dirá que las hipótesis no pueden ser verificadas sino falsadas, inaugurándose el alsacionismo. La provisionalidad del conocimiento científico, puesta en evidencia por estas corrientes epistemológicas, obliga a revisar constantemente las teorías.

En esta etapa se vuelve esencial la necesidad de controlar el conocimiento fortuito. La ciencia se vislumbra como un saber capaz de intervenir y predecir fenómenos. El campo de la salud no es ajeno a este desideratum y, para que el control sea efectivo, todo lo que se pretende aplicar en la clínica ha de resistir previamente el contexto de justificación. De esta forma se pasa del experimento casual, típico del período anterior, al diseño experimental. Esta nueva metodología de investigación privilegia los estudios:

• Experimentales sobre los observacionales.
• Los prospectivos sobre los retrospectivos.
• Los que poseen un grupo control sobre los que trabajan únicamente con un grupo activo.
• Los aleatorios sobre los no randomizados.
• Entre otros cambios.

Si toda la historia de la medicina descansó en la beneficencia, ahora la apuesta es por la autonomía y ella tiende a enmascarar a la primera. Se exige el permiso del sujeto para llevar a cabo prácticas investigativas, pero esta autorización es considerada condición suficiente para su ejecución. El potencial daño sobre el sujeto de investigación no es tenido en cuenta y hasta se justifica el daño producido a unos pocos en pos del avance de la ciencia y el beneficio de la humanidad. Con esta ideología los abusos no tardan en producirse.

Los horrores cometidos durante el periodo nazi en Alemania (conocido como el Holocausto) incluyen muchas actividades realizadas directamente por médicos:

• Basándose en ideas de higiene racial.
• La instauración de programas de eutanasia involuntaria (debería decirse homicidio) en vidas consideradas no valiosas.
• Ideas eugenésicas y racistas.
• Exclusión de médicos judíos de la práctica médica.
• Esterilización forzada.
• Exterminio masivo.
• Experimentos sin consentimiento.
• La evaluación del estrés sobre el ciclo menstrual (sometiendo a mujeres al estrés de su propia ejecución y, luego de ello, la remoción y el estudio de los órganos pélvicos).
• La explotación del terror nazi para obtener cuerpos para institutos de anatomía e incluso ilustraciones de textos.
• Etc.

Sin embargo, había sido Alemania, paradójicamente, la primera nación en regular la investigación con sujetos humanos con su ley de 1931. Después del Holocausto, el juicio para los médicos que participaron en tales actos fue como si ellos fuesen criminales de guerra; aunque intentaron defenderse con argumentos tales como que se trataba de investigaciones imperativas en tiempo de guerra y con condenados a muerte, que el sacrificio de algunos podría redundar en el beneficio de muchos, o que no existían patrones éticos que regularan tal actividad. El resultado fue la redacción del Código de Núremberg, con lo que se cierra el segundo período marcado por Gracia, con el establecimiento de un código que exalta al consentimiento informado y el respeto a la autonomía en la participación en investigación clínica (aunque existen datos como las leyes de 1931, más aún, que sugieren que podría haber estado reconocido de alguna manera desde finales del siglo XIX). Al año siguiente del Código de Nuremberg, la ONU adopta la Declaración Universal de los Derechos Humanos.

Sin embargo, en 1956, cuando no habían pasado siquiera diez años de Nuremberg, en la Willowbrook State School (una institución para niños con retardo mental en Staten Island, New York) se da un caso singular. En esa fecha un grupo de investigadores inocula deliberadamente con hepatitis a los niños que ingresan para estudiar la historia natural de la enfermedad. Lo que alegaron posteriormente en su defensa fue que de todas formas la contraerían (casi todos los niños con más de seis meses de estancia la contraían por transmisión fecal), así que no se les estaba produciendo ningún perjuicio, y que, además, los padres firmaron su acuerdo con tal procedimiento. No aclararon que, si no aceptaban firmar, el ingreso del niño quedaba condicionado.

Aparecería luego la figura decisiva de Henry H. Beecher, quien publicaría un libro en 1959, “Experimentation in Man”. En 1963 sucede otro caso tristemente famoso, el del Jewish Chronic Disease Hospital, de Brooklin, New York. Allí se inyectaron células cancerosas de forma subcutánea a pacientes ancianos, sin su consentimiento y –desde luego– sin información. Ese año, Beecher publica un editorial importante que ayuda, junto con su libro y su promoción, a que en Helsinki, Finlandia, en 1964, durante la 18a Reunión de la Asociación Médica Mundial, se redactara la conocida Declaración. Un par de años después Beecher denuncia investigaciones con serios problemas éticos, por ejemplo, que sólo en dos casos de 50 se contaba con el consentimiento de los sujetos participantes –relación riesgo/beneficio muy alta– y elección de la muestra de un grupo vulnerable.

En 1972 Jean Séller publica un artículo en la primera página del New York Times, dedicado al ahora conocido caso Tuskegee. En esa población muy pobre, del Condado de Macon en Alabama, se había iniciado una investigación hacía ya 40 años. En 1932 se identificaron 400 varones negros, que tenían sífilis y que no habían recibido tratamiento alguno. Doscientos sujetos funcionaron como grupo control. A los participantes nunca se les informó que estaban formando parte de una investigación; tampoco que existía tratamiento eficaz disponible (como la penicilina desde 1941). Y para 1972 ya existía el Código de Núremberg y la Declaración de Helsinki. ¿Qué estaba pasando entonces?

Por otro lado, también en 1972 un diario norteamericano informó que el National Institute of Health (NIH) financiaba un proyecto donde se prefundían cabezas decapitadas de fetos en estudios sobre el metabolismo de la acetona. Esto coincide, además, con la gran polémica que se había generado un año antes con el caso Roe vs. Wade, justo en vísperas de su aprobación por la Corte Suprema en enero de 1973.

Luego de los escándalos, se desencadena la aprobación, por el Congreso de los Estados Unidos, de la National Research Acta, que ordenaba crear la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Ésta trabaja desde 1974 a 1978 publicando diecisiete volúmenes y su informe final, conocido como el Informe Belmont, da inicio a la corriente principialista en bioética. En este contexto, la Declaración de Helsinki se verá enmendada en la 29a Asamblea Médica Mundial en Tokio, Japón, en 1975.

En 1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Médicas (CIOMS) publican su Propuesta de Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos.

En los años sucesivos se inicia la epidemia de HIV/SIDA y es revisada nuevamente la Declaración de Helsinki, en la 35a Asamblea Médica Mundial en Venecia, Italia, en 1983, y en la 41a Asamblea Médica Mundial en Hong Kong, en 1989.

Era oportuno revisar y actualizar las Pautas de 1982 y CIOMS, con la cooperación de OMS y su Programa Global sobre SIDA, asumió esta tarea. El resultado fue la aparición de las Pautas Internacionales para Revisión Ética de Estudios Epidemiológicos, en 1991.

En 1993, las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos.

Posteriormente en 1996 surgen otras investigaciones con características no contempladas en las pautas, se revisa nuevamente Helsinki en la 48a Asamblea de Somerset-West, Sudáfrica. Y en la 52a Asamblea de Edimburgo, Escocia, de 2000.

En 1999 The Nuffield Council on Bioethics publica The Ethics of Clinical Research in Developing Countries, con una versión en español de 2002. En el año 2000 Emanuel propone una metodología para establecer la eticidad de una investigación clínica. Su propuesta incluye siete preguntas sucesivas acerca de:

1. El valor de la investigación
2. La validez científica de la misma.
3. La selección equitativa de los sujetos participantes.
4. La proporción favorable de riesgo/beneficio.
5. La existencia de evaluación independiente.
6. Proceso de consentimiento informado.
7. Respeto para los sujetos inscritos. El nuevo texto de las pautas CIOMS que sustituye al de 1993 está disponible desde el año 2002.

Y con este esbozo histórico cabría realizar las preguntas:

• ¿Sería posible prevenir la investigación clínica no ética? La respuesta más segura es no.
• ¿Sería suficiente con tener códigos y normas? La respuesta no varía de la anterior.

Sin embargo, es importante destacar que la educación continua para dar a conocer el contenido de los código y normas ya existentes, la existencia de comités que vigilen la instalación y el seguimiento de una investigación clínica, y el trabajo adecuado de comités editoriales de revistas arbitradas, hacen que se reúnan esfuerzos para que los errores cometidos en materia de investigación clínica no se repitan.

Debe observarse que la existencia de textos y regulaciones escritas es sólo una manifestación del interés que algunos grupos profesionales han mostrado por la protección de los sujetos desde el punto de vista ético. En muchos países la legislación local todavía es insuficiente para abordar los numerosos problemas que plantean la investigación y la intervención sanitaria. Aunque no debe reducirse la evaluación ética al simple cumplimiento de la ley, existen entre la bioética y el derecho fuertes lazos y una interrelación culturalmente determinada que debe considerarse al momento de evaluar los procesos de investigación e intervención. Estas consideraciones son especialmente relevantes en la investigación internacional, pues los investigadores de países avanzados suelen realizar sus estudios en otros menos desarrollados, debido a los costos y regulaciones menos exigentes.