Inseminación artificial

La inseminación artificial es un procedimiento utilizado en los programas de Reproducción Asistida como primera alternativa en el manejo de las parejas estériles con cuando menos una trompa uterina permeable que no hayan logrado un embarazo tras la aplicación de tratamientos convencionales tendientes a la corrección de los factores causales de esterilidad .

Ilustración gráfica de un proceso de inseminación artificial

Finalidades del procedimiento

Los objetivos principales de la inseminación artificial son :

1. Asegurar la existencia de óvulos disponibles
2. Acercar los espermatozoides al óvulo en el aparato genital femenino
3. Mejorar e incrementar el potencial de fertilidad de los espermatozoides realizando una serie de procedimiento de laboratorio al eyaculado, llamados en conjunto capacitación espermática.

La capacitación espermática emplea una serie de técnicas de lavado con soluciones especiales o con gradientes de diferentes densidades que eliminan del eyaculado restos celulares, bacterias, leucocitos, espermatozoides muertos y lentos, secreciones seminales; al mismo tiempo se selecciona y concentra la población de espermatozoides más fértiles en un volumen aproximado de 0.5 mL que se introduce al útero aumentando con ello las posibilidades de fecundación. Las técnicas más empleadas son las de lavado y centrifugación, "swim-up" y filtración en gradientes de Percoll.

Indicaciones

La inseminación artificial se realiza en aquellas parejas que no se han podido embarazar debido a que:

1. La mujer tiene algún problema a nivel del cuello del útero como: alteración en el moco cervical, presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis (estrechez), secuelas de conización, tratamiento con láser o criocirugía, etc.
2. El hombre muestra alteraciones en el semen: como son disminución del número de espermatozoides y/o de su movilidad, disminución en el volumen del eyaculado, aumento excesivo en el número de espermatozoides, malformaciones anatómicas de su aparato reproductor o alteraciones funcionales de la eyaculación.
3. La pareja presenta una esterilidad inexplicable (aquella en que todos los estudios demuestran normalidad pero no se logra la fecundación).

La inseminación artificial puede ser Homóloga o Heteróloga

• La inseminación artificial homóloga es aquella donde se utiliza el semen de la pareja
• La inseminación artificial heteróloga es cuando se utiliza semen de un donador (semen congelado de banco), y se indica cuando el varón no tiene espermatozoides o cuando es portador de alguna enfermedad hereditaria.

No se recomienda usar semen fresco de donador por el riesgo de contraer el SIDA.

Dependiendo del sitio donde se deposite el semen la inseminación artificial puede ser INTRAVAGINAL, INTRACERVICAL, INTRAUTERINA, INTRAPERITONEAL o INTRATUBARIA.

Con la inseminación intrauterina se obtiene la mejor tasa de embarazo, entre el 20-25% de probabilidades de embarazo por intento. Se recomiendan 5 ciclos consecutivos de inseminación artificial para agotar las probabilidades de éxito.

Una vez lograda la fecundación, el desarrollo del embarazo es normal; el riesgo de presentar un aborto, parto prematuro o un bebé con una malformación congénita es el mismo que en un embarazo obtenido por coito vaginal.

Para incrementar el porcentaje de éxito se recomienda aumentar la cantidad de óvulos en el tracto genital femenino estimulando los ovarios con medicamentos que inducen ovulación múltiple (estimulación ovárica). El seguimiento folicular indicará el momento de la ovulación y el día óptimo para la inseminación.

En la inseminación homóloga, la muestra de semen se obtiene por masturbación el mismo día en que se va a realizar la inseminación. Se recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 días previos con el objeto de maximizar la calidad de la muestra seminal en número y calidad de los espermatozoides. La técnica de capacitación espermática se selecciona según la calidad de la muestra de semen. Tiene una duración de hasta 2 horas y debe iniciarse a los 30 minutos después de obtenida la muestra.

Cuando la muestra capacitada está lista para la inseminación se deposita en un catéter especial conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posición ginecológica, se aplica un espejo vaginal estéril para localizar el cervix (igual que en una exploración vaginal de rutina) y por su orificio se introduce el catéter hacia el interior del útero y se deposita el semen capacitado (inseminación intrauterina). Si el caso lo amerita, se puede depositar también semen capacitado en el interior del cervix (inseminación intracervical).

El catéter se retira lentamente y se deja a la paciente en reposo 20 minutos, concluyendo así el procedimiento. Se indica reposo relativo al día siguiente y coito vaginal. Se recomienda administrar algún medicamento progestágeno para ayudar a la implantación del pre-embrión.

Complicaciones y contraindicaciones

Unión óvulo espermatozoide

La inseminación artificial presenta un índice muy bajo de complicaciones, y éstas pueden ser :

1. Dolor cólico.
2. Sangrado escaso que cede espontáneamente horas después de la inseminación.
3. Náuseas y vómitos.
4. Infección pélvica cuando hay antecedentes de hidrosalpinx o cuando hay infección cérvico-vaginal activa.

Las contraindicaciones para realizar una inseminación artificial homóloga son :

• Incompatibilidad a Rh.
• Ser portador de un enfermedad hereditaria.
• Ser portador del virus del SIDA.
• Tener una enfermedad crónica degenerativa (diabetes, hipertensión severa, etc.) descontrolada.
• Presentar cáncer o estar bajo tratamiento con radioterapia, quimioterapia o citostáticos.
• Cursar con una infección genital activa.
• Tener contraindicación para un embarazo por razones médicas o psiquiátricas.
• No aceptación por uno de los miembros de la pareja.

Las contraindicaciones para realizar una inseminación artificial heteróloga son :

• No aceptación por uno de los miembros de la pareja.
• Mujer soltera (aunque esta última contraindicación es discutida y sólo la admiten legalmente algunos países).

Eficacia

El éxito de la IIU depende de la causa de infertilidad de la pareja. Funciona mejor en los hombres cuando la mayor parte de los espermatozoides no se mueven y en las mujeres cuyo cuello uterino impide que los espermatozoides ingresen al útero. No funciona bien en los hombres que producen pocos espermatozoides. Tampoco ayuda a las mujeres que padecen enfermedades graves de las trompas de Falopio, endometriosis de moderada a grave o que tienen antecedentes de infecciones pélvicas (parte baja del abdomen). Otros tratamientos de la infertilidad son mejores para estos pacientes.

En general, si las inseminaciones se realizan mensualmente con espermatozoides recién obtenidos o congelados, el índice de éxito es, aproximadamente, del 8% al 15%para cada ciclo.

Efectos de la manipulación de los gametos

Uno de los aspectos fundamentales para mejorar la calidad de los embriones es minimizar el estrés impuesto a los gametos durante su manipulación, declara Swain.

Según Berntsen, tiene sentido argumentar que el estrés debido a la manipulación, junto con la infertilidad subyacente, tiene un impacto e incluso es parcialmente responsable de los defectos y patologías en los embriones, fetos y niños que resultan de estas técnicas.

Algunos autores como Ombelet y Sutter, han argumentado que la correlación entre la IA y las enfermedades en la descendencia es tal que los pacientes de las clínicas de fertilidad deben ser informados de los posibles efectos adversos en la salud de cualquier niño, incluso en los casos de AIH.

Sin embargo, Cohlen manifiesta que es importante enfatizar que solo se han publicado unos pocos estudios, que comparan directamente el resultado perinatal después de la IA con embarazos médicamente no asistidos, y que estos estudios han producido resultados contradictorios.

Aspectos bioéticos

Para las personas que admiten la bondad ética de la fecundación artificial, la Inseminación artificial, no supone ningún problema ético, aunque habría que tener en cuenta las consecuencias de la manipulación de los gametos

En cambio los que disiente de la FIV porque no están de acuerdo con que el embrión sea producido en una placa y no resultado del acto conyugal pueden admitir este camino para superar la infertilidad. En este planteamiento, los espermatozoides se recogen en el acto conyugal y a continuación, tras purificarlos, se colocan en la cánula que se introduce hasta las trompas de Falopio. No obstante, algunos personas de este grupo, tampoco admiten esta Inseminación, porque consideran muy separado del acto conyugal la técnica que se utiliza .

Postura de la Iglesia Católica

La Iglesia Católica se ha referido a la inseminación artificial en diversos documentos recientes, los más característicos: Donum vitae y Dignitas personae de la Congregación para la Doctrina de la Fe, y el Catecismo de la Iglesia Católica

Dignitas personae, recoge en el n.12 el texto de Donum vitae: La inseminación artificial homóloga dentro del matrimonio no se puede admitir, salvo en el caso en que el medio técnico no sustituya al acto conyugal, sino que sea una facilitación y una ayuda para que aquél alcance su finalidad natural (II, B,6)

La duda está en si el proceso de obtención del semen y de introducción en el útero o las trompas se debe considerar como ruptura del acto matrimonial o se puede entender que el medio técnico sólo facilita el que el acto conyugal llegue a su fin.

El Catecismo dice: Estas técnicas (inseminación y fecundación artificiales heterólogas) lesionan el derecho del niño a nacer de un padre y una madre conocidos de él y ligados entre sí por el matrimonio. Quebrantan “su derecho a llegar a ser padre y madre exclusivamente el uno a través del otro” (n.2376)

La conferencia episcopal de Estados Unidos, considera esta técnica como Técnica reproductiva bajo discusión: ni aprobada, ni desaprobada

En cualquier caso también son condiciones para la licitud:

1. La obtención del esperma debe provenir de un acto natural de las relaciones sexuales;
2. El esperma debe ser obtenida por el acto de la cópula por medios moralmente aceptables;

Postura del Islam

La posición oficial del Islam con respecto a las técnicas de tratamiento de la esterilidad o infertilidad que conllevan una manipulación artificial de gametos, como la inseminación artificial, fecundación in vitro y transferencia de embriones.

Según la Sharia el Islam admite la inseminación artificial siempre y cuando esta sea realizada entre los cónyuges legítimos.

La inseminación artificial está permitido para realizar lo que el Islam recomienda: la procreación y la descendencia que están entre los objetivos principales del matrimonio. Siempre y cuando el tratamiento se realice dentro del matrimonio entre esposos legítimamente casados. En caso contrario se considera adulterio.

El Islam no acepta la donación de esperma, por tanto debe ser siempre homóloga. El Islam ordena la conservación de la línea genealógica para que el hombre tenga bien claro su origen. Un aporte de esperma proveniente de otro varón que no fuera el esposo constituiría una trasgresión y una grave violación a la ley de Dios.El adulterio y la inseminación artificial con semen que no sea del esposo son similares en naturaleza y efecto, es decir, en ambos casos el vientre que pertenece exclusivamente al esposo es intencionalmente inseminado por un extraño.

Se perderían las genealogías y el Islam hizo obligatorio conservar la pureza y la solidez del árbol genealógico.

Postura del judaísmo

La recopilación de las principales leyes judías aparecen en la Halajá. Las normas halájicas no son promulgadas por una autoridad central dado que en el judaísmo no existe una estructura jerárquica entre las autoridades rabínicas y los tribunales religiosos.. Debido a eso no siempre existe un consenso absoluto entre las autoridades rabínicas en cuanto a las normas que regulan la reproducción asistida.

La posición oficial del Judaísmo con respecto a las técnicas de tratamiento de la esterilidad o infertilidad que conllevan una manipulación artificial de gametos, como la inseminación artificial, fecundación in vitro y transferencia de embriones.

La fecundación artificial en general está aceptada en el judaísmo.

Las discusiones entre las autoridades rabínicas giran en torno a si es aceptable o no la utilización de terceros en la donación de esperma. Tanto el judaísmo conservador como el judaísmo reformista aceptan el uso de esperma de donante anónimo pero en el judaísmo ortodoxo la mayoría de las autoridades rabínicas lo rechazan. Sólo algunos lo aceptan y en algunos casos.

En el judaísmo existe una prohibición llamada «hashchatat zera», que significa destruir la semilla masculina y la obtención del semen con otro fin que no sea la reproducción. Está prohibida la masturbación

Pero cuando la producción de semen mediante la masturbación del marido tiene el propósito específico de procrear, o de hacer análisis para vencer la infertilidad Cuando se debe obtener semen para un diagnóstico de infertilidad, existen autoridades rabínicas que consideran que, si es con propósito de estudio, no constituye destrucción dado que la intención final es la inseminación o la fecundación in vitro y el objetivo el embarazo.

Para la Halajá, la ley judía, el uso de esperma congelado está aceptado dentro de los límites del matrimonio o en una pareja que va a casarse. No se autoriza el uso de esperma de un marido muerto sin el consentimiento expreso de este. No se acepta el uso de esperma de un paciente con muerte cerebral porque no puede otorgar su consentimiento.

La mayoría de las autoridades religiosas contemporáneas se inclinan por autorizar la inseminación artificial siempre y cuando se realice con el semen del propio marido..

Algunos religiosos piensan que la donación anónima de esperma puede ser adulterio dado que en la Torá, (Levítico 18,20,) dice: «Y con la mujer de tu compañero no te acuestes para procrear, para impurificarte por ella». La prohibición bíblica se refiere a relaciones sexuales entre una mujer casada y un varón que no es su marido.

Pero otras autoridades rabínicas no ven este hecho como un acto de infidelidad por que la Torá dice «no te acuestes» y en la inseminación no hay relación sexual. El adulterio viola la confianza entre marido y mujer que debe ser la base de su relación cuando la mujer ha engañado a su marido - (la prohibición bíblica no incluye relaciones sexuales entre un varón casado y una mujer soltera que no sea su esposa )-, pero en la inseminación artificial con un donante, el marido no sólo sabe acerca de la inseminación sino que la quiere para que él y su esposa puedan tener hijos. En este caso no habría engaño ni violación de confianza. Algunos rabinos ven en esto sólo un intento desesperado por tener hijos en un contexto de apertura y confianza mutua. Algunos rabinos ortodoxos consideran que si no hubo relación sexual no hubo adulterio.

Algunos recomiendan que, pese a la complicación que presenta la inseminación artificial cuando el donante no es el marido (que es lo óptimo y esperable para la (Halajá), la donación anónima de esperma sea usada sólo después de que la pareja intente tener hijos durante un período de dos a cinco años por lo menos, incluso mediante otras técnicas de reproducción asistida

Otro tema de debate se refiere a si el niño nacido mediante una donación anónima es o no considerado judío. En esto todos concuerdan: que el donante sea judío o no judío no tiene importancia porque la identidad judía del hijo se transmite a través de la madre. Es lo que se llama la ley del vientre. Incluso algunos rabinos lo permiten sólo si el donante es un no judío para evitar riesgos de incesto entre medio-hermanos, ya que el linaje judío se transmite solamente a través de la madre judía.

Algunos rabinos sostienen que no está permitido el uso de esperma de donante anónimo justamente por el riesgo del incesto. Sin embargo, muchas autoridades no se preocupan por el incesto potencial debido a la lejanía de esta posibilidad y la perspectiva de la utilización de esperma de varones no judíos.

El judaísmo reconoce el linaje materno, la ley del vientre, justamente porque sólo la madre es segura. Para algunas autoridades rabínicas, si el donante no es judío, la relación sexual entre su vástago/a nacido/a por su donación y su hijo/a nacido/a de su matrimonio no constituye una violación de la ley judía que prohíbe el incesto entre hermanos - (aún incluso si la madre de sus hijos matrimoniales es judía y sus hijos son judíos) - , porque el judaísmo no reconoce el linaje a través de un padre que no es judío. En este caso los hijos de la donación sólo son reconocidos por la línea materna, y los hijos de su matrimonio también, por lo que entre ellos no habría, técnicamente para la ley judía, incesto. Incluso algunos rabinos han llegado a sugerir que es preferible utilizar esperma de un donante no judío para evitar estas complicaciones.

Pero si el donante no es anónimo, los hijos y vástagos no tienen permitido casarse entre si.

Algunos rabinos sostienen que la posibilidad de que se produzca incesto entre medio-hermanos biológicos es muy remota y que esto se puede solucionar de varias maneras posible: o utilizando exclusivamente esperma de un donante no anónimo o utilizando exclusivamente esperma de un donante no judío o, en el caso de saber que ambos individuos que van a contraer matrimonio son producto de una donación de esperma, averiguar antes de la boda el origen genético de ambos.

En cuanto a la autorización a las mujeres solteras o viudas de realizarse una inseminación artificial con donación de esperma, la ley judía no lo contempla, depende de cada autoridad rabínica y es a pensar caso por caso. Algunos rabinos lo avalan y otros no, pero no debido a las leyes halájicas sino a otros argumentos éticos que no tienen relación con la ley judía.

Algunos objetan que la madre podría ser acusada de promiscua aún cuando fuera casta, o podría causar un escándalo y esto traería problemas sociales al niño. La respuesta de otros rabinos a este argumento es que si la mujer anuncia que el embarazo fue producto de una inseminación no puede ser acusada de promiscua y que no será escandaloso con el correr del tiempo cuando la gente se habitúe a la reproducción asistida y haya más niños nacidos por estos medios. Algunos rabinos sostienen que el niño necesita ambos, padre y madre, para crecer en un medio psicológicamente sano.

El otro argumento que les preocupa a los rabinos es que si aceptan madres solteras por inseminación artificial están aceptando que ser madre soltera es respetable y eso debilitaría la institución matrimonial. Es por eso que algunos rabinos proponen como posibilidad aceptar la inseminación artificial con donante sólo en los casos de las mujeres mayores de 30 años, que son las que pueden tener temor de no llegar a casarse antes de perder la posibilidad de quedar embarazadas, mientras que las jóvenes deberían preocuparse por tener hijos por la vía matrimonial.

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