Edición de «Muerte cerebral»

El '''concepto de muerte del ser humano tiene diversos niveles de análisis''' según el concepto que se tenga de qué es el ser humano, y el punto de vista desde el que se aborde. Se puede hablar de la muerte desde el punto de vista '''biológico''', o '''filosófico''' o '''religioso'''. También se puede concebir al ser humano como pura materia o como un ser abierto a la trascendencia o más específicamente según la religión que se practique. Además es distinto definir qué es la muerte, cómo se muere, o determinar el momento preciso de la muerte.

En un sentido filósófico "''existe una sola forma de muerte de la persona, que consiste en la total desintegración del conjunto unitario e integrado que es la persona en sí misma, como consecuencia de la separación del principio vital o alma, de la persona, de su corporeidad. La muerte del ser humano, entendida en su sentido más estricto, es un acontecimiento que no puede ser identificado por ninguna técnica científica. Pero la experiencia humana enseña también que la muerte de un individuo produce signos biológicos, que se han aprendido a reconocer de forma cada vez más profunda y detallada"''.<ref>{{cita web |url=https://w2.vatican.va/content/john-paul-ii/es/speeches/2000/jul-sep/documents/hf_jp-ii_spe_20000829_transplants.html |título=Discurso al XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes |fechaacceso=22 de septiembre de 2018 |apellido=Juan Pablo II |nombre= |fecha=29 agosto 2000 |sitioweb= |idioma=español |cita= }}</ref>.

El conocimiento de '''señales de muerte''' del individuo siempre ha existido: la '''parada cardiorespiratoria, la corrupción'''. La necesidad de encontrar otras ha surgido con el desarrollo de las técnicas terapéuticas que pueden permitir mantener a la persona en una apariencia, o realidad, de estar vivo y también cuando ha surgido la posibilidad de utilizar órganos para trasplantes.  

En estas '''circunstancias surge el concepto de muerte cerebral.''' Se habla de criterio de muerte cerebral como criterio de muerte de la persona. Se elabora  ''"el llamado criterio neurológico (muerte cerebral), o sea la constatación, según parametros bien identificados y compartidos por la comunidad científica internacional del cese de toda actividad encefálica - cerebro, cerebelo y tronco encefálico -, como signo de la pérdida de la capacidad integradora del organismo individual de la persona. lo que confirma que la persona a muerto"'' <ref name=":1">{{cita libro |apellido=Sgreccia |nombre=Elio |enlaceautor= |título=Manual de bioética. I: Fundamentos y ética biomédica |url= |fechaacceso= |idioma=español |otros= |edición= |año=2009 |editor= |editorial=BAC |ubicación= |isbn=8422014084, 9788422014089 |capítulo= |páginas=824-825 |cita=}} </ref>·  

#'''No es una nueva definición de muerte''' a la que se llega a través de un proceso deductivo. Aunque las causas de muerte sean variadas, hay una sola muerte del organismo (que coincide con la muerte de la persona). Algunos utilizan el término "muerte cerebral" como si quisieran desdoblar la muerte del organismo y la personal. Estos autores explican que, como el cerebro es el órgano esencial para la vida de relación, para lo propio de la persona, si muriese este órgano, habría muerto la persona, aunque el corazón siguiera latiendo. Esta posición no es compatible con una antropología cristiana, ni con aquellas filosofías que ven la persona humana como unidad sustancial de cuerpo y principio espiritual.

El '''criterio neurológico de determinación de la muerte es un criterio alternativo al cardiorespiratorio, cuando éste no puede aplicarse''' (sin caer en la futilidad médica), debido a la suplencia que realiza el respirador artificial (suplencia que permite no solo el recambio de oxígeno, sino también la permanencia del latido cardiaco que, aunque dispone de un sistema de activación intrínseco en el corazón, no puede mantenerse durante mucho tiempo en ausencia de la respiración<ref name=":4" />. Es más, el criterio neurológico, corresponde a una situación fisiopatológica más evolucionada respecto al criterio cardiorespiratorio, ya que como hemos visto, el daño encefálico es posterior a la parada cardiaca. Por tanto, este último criterio es más preciso que el anterior.

En 1968 un comité de expertos de la Universidad de Harvard propuso una definición del coma irreversible, a la que denominó "muerte cerebral" (brain death), y estableció un protocolo para su diagnóstico. En agosto  publicó el documento histórico titulado "Una definición de coma irreversible" <ref name=":0">{{Cita publicación|url=https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/340177|título=A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death|apellidos=|nombre=|fecha=|publicación=JAMA|número=205(6)|fechaacceso=|doi=10.1001/jama.1968.03140320031009|pmid=|año=1968}}</ref>. El Comité sugirió que además de la forma tradicional de definir la muerte, en términos de la pérdida de la función cardiorrespiratoria, se aceptase una nueva definición de muerte - muerte cerebral - que se centró en la pérdida de la función neurológica. A partir de entonces este término entró a formar parte tanto del vocabulario científico-médico, como sucesivamente, del lenguaje común.

El informe proporcionaba con esto una base científica para una legislación que estableciese la muerte cerebral como muerte legal y fue promulgada para los 50 estados norteamericanos.  

¿Cuales eran los motivos que había movido a los redactores del documento referido? El Resumen del artículo original los especifica: <blockquote>"Nuestro objetivo principal es definir el coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte. Hay dos razones por las cuales hay necesidad de una definición: </blockquote><blockquote>1. Las mejoras en las medidas de resucitación y de apoyo han llevado a un aumento de los esfuerzos para salvar a los heridos de gravedad. A veces, estos esfuerzos solo tienen un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado. La carga es grande en pacientes que sufren una pérdida permanente de intelecto, para sus familias y para los hospitales  que necesitan camas disponibles para otros pacientes graves.</blockquote><blockquote>2 Los criterios obsoletos para la definición de muerte pueden generar controversia en la '''obtención de órganos para trasplante'''.<ref name=":0" /> </blockquote>

Esta nueva forma de diagnosticar la muerte provocó no pocas reacciones tanto en el campo de la bioética, la medicina y la fiolsofía.

El segundo caso es el caso de '''Marlise Muñoz,''' paciente embarazada, que también desarrolló muerte encefálica y cuyos médicos decidieron mantener las medidas de soporte vital (conexión al respirador, y mantenimiento del resto de terapias) basándose en el hecho de que estaba en juego la supervivencia del feto. La familia de Marlise  pidió que se suspendieran dichas medidas de soporte dado que Marlise se consideraba clínica y legalmente fallecida<ref>{{Cita noticia|apellidos=Parker|nombre=Malcolm|título=Brain death, pregnancy and ethics: the case of Marlise Munoz|url=http://theconversation.com/brain-death-pregnancy-and-ethics-the-case-of-marlise-munoz-22076|fecha=21 enero 2014|fechaacceso=23 septiembre 2018|periódico=The Conversation|ubicación=|página=|número=}}</ref>.

* la '''primera''' que el término “Muerte Encefálica” pudiera dar a entender que lo único que muere es el cerebro y no la persona, y

* la '''segunda''' que el término “Muerte Encefálica” pudiera llevar a pensar que existe más de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.).

La segunda opción: la pérdida funcional del tronco de encéfalo supone el cese de las funciones vegetativas, y entre ellas, la respiración. Se trata, por tanto, más de un criterio pronóstico de una muerte próxima que de un criterio diagnóstico.

La tercera opción tiene la dificultad  pues no corresponde a un criterio de muerte del organismo, ya que los pacientes en estado vegetativo podrían entrar en este grupo, y ciertamente no están muertos.

# El organismo ha perdido su inmanencia, dado que sus procesos de vida ya no surgen de sí mismo sino del soporte externo de la UCI,

# El organismo ha perdido su autofinalidad, porque el control sobre los componentes (órganos-subsistemas) está ahora dirigido a la supervivencia de las partes y no del todo;

# El organismo ha perdido autorreferencia, porque el funcionamiento continuado de sus partes ya no es compatible con la función de la totalidad;

En 1985, un grupo de trabajo constituido por eminentes científicos<ref>{{Cita publicación|url=http://www.pas.va/content/accademia/en/publications/scriptavaria/artificialprolongationoflife.html|título=The Artificial Prolongation of Life and the Determination of the Exact Moment of Death|apellidos=Working Group 19-21 October 1985 C. Chagas (ed)|nombre=|fecha=|publicación=Scripta Varia|páginas=XXVII-114|fechaacceso=29 septiembre 2018|lugar-publicación=Vatican City|doi=|pmid=|isbn=88-7761-001-8|año=1986}}</ref> elaboró un documento, en el que se daba una '''definición biomédica de la muerte''': <blockquote>"Una persona está muerta cuando ha padecido una pérdida irreversible de la capacidad de integrar y de coordinar las funciones físicas y mentales del cuerpo"; </blockquote>y un '''criterio diagnóstico sobre el momento del deceso''': <blockquote>"La muerte se produce cuando: a) las funciones espontáneas del corazón y de la respiración han cesado definitivamente, o bien b) se ha comprobado la cesación irreversibile de todas las funciones cerebrales".</blockquote>Más aún, se concluía que<blockquote>"'''La muerte cerebral es el verdadero criterio de muerte''', puesto que la parada definitiva de las funciones cardiorrespiratorias conduce rápidamente a la muerte cerebral".</blockquote>Cuatro años más tarde, un segundo grupo de trabajo confirmó las precedentes conclusiones de los científicos<ref>{{Cita publicación|url=http://www.pas.va/content/accademia/en/publications/scriptavaria/braindeath.html|título=The Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death|apellidos=Working Group 10-14 December 1989 R.J. White, H. Angstwurm, C. De Paula (eds)|nombre=|fecha=|publicación=Scripta Varia|páginas=XXVII-210|fechaacceso=29 septiembre 2018|lugar-publicación=Vatican City|fecha-publicación=|doi=|pmid=|isbn=88-7761-048-4|año=1992}}</ref>

* Debe reconocerse como grave la obligación de hacer todo lo posible para evitar que en ningún caso sea considerada muerta, y tratada como tal, una persona que en realidad está viva. En otras palabras, hay que emplear métodos diagnósticos que sean ciertos y seguros.

* El problema de la validez de las señales de muerte cerebral para verificar la defunción de un paciente cuya función cardiorrespiratoria está siendo asistida artificialmente, sigue siendo competencia exclusiva de los reanimadores<ref>El parecer favorable al uso de los parámetros de muerte cerebral es aceptado pacíficamente desde hace más de treinta años, no ha encontrado hasta ahora una oposición científica bien documentada, se ha introducido sólidamente en la praxis médica y es considerado un criterio deontológicamente válido. Por contra, el parecer adverso resulta claramente en minoría, y hasta ahora aduce observaciones y razonamientos no siempre apoyados en una documentación metodológicamente intachable. Todo esto hace aún más complicado, y casi imposible, un debate sereno y bien informado. Es de esperar que esta situación se supere lo más pronto posible, de manera que los expertos puedan comparar datos controlables y comprobables según la metodología científica. En el entretanto, parece éticamente justificado conceder más crédito a la tesis común.</ref>. Dada la delicadeza del tema y sus importantes implicaciones de naturaleza ética, legal, social, etc., los expertos deben aplicar el máximo rigor y profesionalidad tanto para definir un protocolo de muerte cerebral como para disipar todas las dudas razonables al respecto.

* Los parámetros de la muerte cerebral han de ser entendidos como un procedimiento específico que se emplea sólo en los casos en los que existe una indicación precisa, como por ejemplo en pacientes sometidos a terapia intensiva. Particularmente, nunca serán aplicados ni a niños ni a adultos que estén bajo el efecto de sustancias depresivas del sistema nervioso.

* Los parámetros de muerte cerebral no deben ser entendidos ni usados como una definición alternativa de la muerte de la persona. Debe rechazarse cualquier intento de instrumentalización para favorecer la eutanasia.

* Igualmente, la muerte cerebral debe quedar fuera del debate sobre la suspensión de la nutrición y de la hidratación artificial del enfermo en coma profundo o en estado vegetativo persistente. En efecto, un enfermo comatoso que respira espontáneamente es a todas luces un enfermo viviente.

* En todos los procedimientos que involucran el diagnóstico de muerte, como en otros campos de la investigación de base o clínica, las críticas bien fundadas y documentadas, incluso contra tesis consideradas científicamente indiscutibles, han de ser examinadas por los expertos con la máxima atención y objetividad. Además, está en el interés de los reanimadores corresponder, con señales claras e inequívocas, a la confianza que la sociedad les ha concedido en asunto tan delicado<ref>Puesto que el juicio moral debe alcanzar una certeza práctica, el concepto genérico de "parámetros de muerte cerebral" no basta; es necesario examinar el protocolo específico que viene de hecho usado en un determinado servicio de reanimación.</ref>.

* Por contra, las posibles críticas fundadas exclusivamente en sospechas de mala fe o de abuso de los médicos, o en prevenciones contra los operadores en el campo de trasplantes, o en temores de instrumentalización a favor de formas insidiosas de eutanasia, etc., hay que remitirlas a la deontología profesional, pues en realidad no cuestionan el procedimiento diagnóstico en sí sino su posible mal uso<ref>Carrasco de Paula, Ignacio. [http://personaybioetica.unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/view/798/1942 ''Los parámetros de la muerte cerebral desde el punto de vista de la moral católica'']. Persona y Bioética, [S.l.], n. 11-12, jul. 2009. ISSN 2027-5382.  Fecha de acceso: 29 sep. 2018</ref>.

Entonces recién nacida especialidad de la '''reanimación''' había alcanzado ya algunos éxitos notables. Pacientes con graves traumatismos craneoencefálicos de pronóstico infausto consiguieron sobrevivir. Sin embargo, a veces las condiciones del enfermo eran tales que se podía sospechar que estuviese virtualmente muerto, aun cuando el corazón continuaba contrayéndose sostenido por la reanimación. ¿Cómo establecer, entonces, cuándo se había instaurado la muerte? Entre los expertos había diversas opiniones: unos afirmaban que el coma profundo acompañado de parálisis respiratoria central bastaba para diagnosticar la muerte del paciente; otros aseguraban que había que esperar hasta la parada definitiva de la circulación sanguínea con respirador artificial o sin este. Según la moral, ¿quién tenía razón?

* Juicio de mérito: ¿qué decir sobre la diversidad de pareceres entre los expertos?

'''En primer lugar,''' el Papa, aun recordando que el problema de '''la determinación de la muerte''' transciende el interés meramente clínico, reconoce que "'''depende del médico, y en particular del anestesiólogo, dar una definición clara y precisa de 'la muerte' y del 'momento de muerte' de un paciente que expira en estado de inconsciencia'''"<ref>Discurso, 24-XI-1957, in AAS, 1957, vol. II, p. 1031</ref>.

En esta situación de duda científica -del año 1957-, cuando se deba tomar una decisión el Papa recomienda recurrir a los criterios tradicionales que se aplican en situaciones semejantes, como, por ejemplo, la doctrina sobre la presunción de derecho y de hecho. Dada la naturaleza de su discurso, Pío XII mencionó solo algunos criterios:

''"Mientras las funciones vitales -a diferencia de la simple vida de los órganos- se manifiesten espontáneamente o incluso con ayuda de procedimientos artificiales",'' la presunción está a favor de que el paciente vive. Eso quiere decir que el peso de la prueba recae sobre la muerte, no sobre la vida; la presunción en favor de la vida no tiene valor absoluto, sino que se aplica a la mayor parte de los casos. En otras palabras, la presunción de vida en un paciente en reanimación es una conjetura clínicamente fundada, pero no una certeza absoluta que no admita prueba en contrario.

En el año '''2.000 Juan Pablo II''' tuvo un discurso con ocasión del '''XVIII Congreso internacional de la Sociedad de Trasplantes'''. En él afirma:<blockquote>Se trata del problema de la certificación de la muerte. '''¿Cuándo una persona se ha de considerar muerta con plena certeza?'''</blockquote><blockquote>(...)La experiencia humana enseña también que la muerte de una persona produce inevitablemente signos biológicos ciertos, que la medicina ha aprendido a reconocer cada vez con mayor precisión. En este sentido, los "criterios" para certificar la muerte, que la medicina utiliza hoy, no se han de entender como la determinación técnico-científica del momento exacto de la muerte de una persona, sino como un '''modo seguro, brindado por la ciencia, para identificar los signos biológicos de que la persona ya ha muerto realmente'''.</blockquote><blockquote>5. Es bien sabido que, desde hace tiempo, diversas motivaciones científicas para la certificación de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales signos cardio-respiratorios al así llamado '''criterio "neurológico"''', es decir, a la comprobación, según parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional, de la '''cesación total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro, el cerebelo y el tronco encefálico)'''. Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integración del organismo individual como tal.</blockquote><blockquote>Frente a los actuales parámetros de certificación de la muerte -sea los signos "encefálicos" sea los más tradicionales signos cardio-respiratorios-, '''la Iglesia no hace opciones científicas.''' </blockquote><blockquote>Desde esta perspectiva, se puede afirmar que el reciente criterio de certificación de la muerte antes mencionado, es decir, la cesación total e irreversible de toda actividad cerebral, si se aplica escrupulosamente, no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica. En consecuencia, el agente sanitario que tenga la responsabilidad profesional de esa certificación puede basarse en ese criterio para llegar, en cada caso, a aquel grado de seguridad en el juicio ético que la doctrina moral califica con el término de "certeza moral". Esta certeza moral es necesaria y suficiente para poder actuar de manera éticamente correcta. Así pues, sólo cuando exista esa certeza será moralmente legítimo iniciar los procedimientos técnicos necesarios para la extracción de los órganos para el trasplante, con el previo consentimiento informado del donante o de sus representantes legítimos<ref>{{Cita web|url=https://w2.vatican.va/content/john-paul-ii/es/speeches/2000/jul-sep/documents/hf_jp-ii_spe_20000829_transplants.html|título=Discurso del Santa Padre Juan Pablo II con ocasión del XVIII Congreso internacional de la Sociedad de Trasplantes}}</ref>.</blockquote>