Sedación paliativa

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Definición

La sedación paliativa es la disminución deliberada de la conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.

Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida, hablamos de sedación en la agonía[1].

Este último concepto es similar a la sedación terminal o «administración deliberada para logar el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible, de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del mismo».

Síntoma refractario. Este término puede aplicarse a un síntoma cuando éste no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente[2].

Síntoma difícil. Este término puede aplicarse a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

En Cuidados Paliativos la administración de fármacos sedantes, per se, no supone un problema ético cuando se han prescrito bajo las indicaciones correctas y con el consentimiento del paciente.

Sí suelen generar dudas, en cambio, aquellas situaciones en que aparecen síntomas "refractarios" o resistentes a los tratamientos habituales y en los que se ha de contemplar la sedación como única posibilidad terapéutica. El problema consiste esencialmente en la dificultad que algunos autores han manifestado tener para diferenciar sedación de eutanasia[3]

La sedación terminal es una herramienta terapéutica que surge a propuesta del profesional médico cuando el paciente no responde a otros tratamientos y después de haber agotado otras posibilidades terapéuticas. De hecho, se debe distinguir entre:

  • sedaciones no indicadas (cuando la sintomatología del paciente indica que este no requiere sedación),
  • sedaciones contraindicadas (cuando se aplica en una situación clínica que no la requiere y la sedación provoca directamente la muerte del paciente) y
  • sedaciones desproporcionadas (cuando la sedación no se aplica en dosis equilibradas ni con el tiempo de administración correcto). [4].

Aunque algunos pueden confundirlas, sedación paliativa y eutanasia son muy diferentes.

Ética de la sedación paliativa

Cuando un paciente se halla en el tramo final de su vida, el objetivo prioritario no será habitualmente la salvaguarda a ultranza de la misma sino la preservación de la calidad de esa vida que todavía queda. La falta de comprensión de lo anterior ha llevado en ocasiones a la obstinación terapéutica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia, y a un razonable rechazo social que sin duda ha contribuido a crear el estado de opinión propicio para que algunos soliciten la legalización de la eutanasia.

En el paciente en situación de enfermedad avanzada y terminal es francamente maleficente permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio de su sufrimiento .

El principio de doble efecto puede aplicarse en el caso de la sedación, entendiendo que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privación de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que desgraciadamente el paciente fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de su enfermedad y/o sus complicaciones.

La responsabilidad moral del equipo sanitario recae sobre el proceso de toma de decisiones que se adoptan para aliviar el sufrimiento y no tanto sobre el resultado de su intervención en términos de vida o muerte.

Condiciones del principio ético del Doble Efecto

De acuerdo al principio del doble efecto son necesarios los siguientes requisitos [5]

  1. La acción debe ser buena o neutra.
  2. La intención del actor debe ser correcta (se busca el efecto bueno).
  3. Existe una proporción o equilibrio entre los dos efectos, el bueno y el malo.
  4. El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo

Desde el punto de vista ético y terapéutico, la sedación paliativa o terminal es una maniobra terapéutica dirigida a aliviar el sufrimiento del paciente y no el dolor, pena o aflicción de la familia o del equipo sanitario.

La presencia de un intenso sufrimiento en la familia requiere un mayor grado de dedicación por parte del equipo sanitario. Por la intensidad y complejidad que ello suele conllevar, debería considerarse como una indicación de ingreso del paciente en una unidad específica de Cuidados Paliativos.

El agotamiento del equipo debe detectarse y tratarse con los mecanismos de apoyo habituales en Cuidados Paliativos.

La sedación paliativa es una maniobra técnica y debe procederse según una guía (protocolo) de aplicación con unas habilidades técnicas 14 y una actitud ética (es la finalidad de las presentes recomendaciones).

Actitudes éticas

Siempre debe obtenerse el consentimiento para proceder a una sedación y, cuando sea posible, éste debe ser explícito. En el único estudio que ha explorado esta situación en España [6],el 45% de los pacientes pudieron participar en la toma de decisiones respecto a la sedación. En cualquier caso, la realidad clínica se impone ya que nos hallamos ante personas emocional y físicamente muy frágiles y una alta proporción presentan delirium [7],[8] ,[9] o depresión [10] en estos últimos periodos de vida.

Debe reconocerse que el consentimiento para la sedación paliativa/terminal puede obtenerse de forma delegada o queda implícita en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo. Lo más importante, desde el punto de vista de las garantías éticas, es que el equipo haya explorado estos valores y deseos (primero con el paciente y/o con la familia) y que se hayan reflejado en la historia clínica.

Desde el punto de vista ético, la mejor forma de garantizar una buena toma de decisiones respecto a la sedación es que dicho proceso contemple los pasos que se enumeran a continuación, los cuales deben quedar reflejados por escrito en la historia clínica:

  1. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados que justifiquen la refractariedad del síntoma. En caso de que algunos procedimientos no puedan o deban ser utilizados, ha de indicarse la razón de ello.
  2. Obtención del consentimiento. No se recomienda el uso de un documento específico, ni hacer firmar al paciente o a la familia. El hecho de que se registre en la historia clínica es requisito suficiente y necesario.
  3. Descripción, en la historia clínica, del proceso de ajuste de la sedación, con valoración de parámetros de respuesta, tales como el nivel de conciencia y ansiedad (ej. Escala de Ramsay)

Sedación y Eutanasia

Uno de los puntos cruciales en el debate ético sobre la sedación es que algunos han equiparado la sedación a la eutanasia, lo cual ha generado una gran controversia[11],[12],[13].

La distinción entre sedación y eutanasia recae esencialmente en los siguientes puntos:

  • Intencionalidad: En la sedación el médico prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el sufrimiento del paciente frente a síntoma/s determinado/s. En la eutanasia el objetivo es provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos.

La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de indiferencia frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. Cuando la sedación es profunda la vida consciente se pierde. La eutanasia elimina la vida física. [14]

  • Proceso: Este es un aspecto esencial, ya que permite diferenciar claramente entre eutanasia y sedación. Ambos procesos requieren el consentimiento del paciente.

En la sedación debe existir una indicación clara y contrastada, los fármacos utilizados y las dosis se ajustan a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el síntoma, lo cual implica la evaluación de dicho proceso, tanto desde el punto de vista de la indicación como del tratamiento. Este proceso debe quedar registrado en la historia clínica del paciente.

En la eutanasia se precisa de fármacos a dosis y/o combinaciones letales, que garanticen una muerte rápida.

  • Resultado: En la sedación, el parámetro de respuesta (de éxito) es el alivio del sufrimiento, lo cual debe y puede contrastarse mediante un sistema evaluativo [15].En la eutanasia el parámetro de respuesta (de éxito) es la muerte.

Se ha objetado que la supervivencia es muy breve desde la indicación de una sedación terminal. Los trabajos disponibles muestran que no existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados y de los que no requirieron sedación [16], [17], [18] [19], [20].Desde luego realizar estudios que supongan que a un grupo de pacientes se les dejará sufrir para comprobar si viven más o menos que un grupo de pacientes sedados, es inadmisible desde el punto de vista ético. Posiblemente Stone [21] tiene razón cuando comenta que la necesidad de la sedación terminal sugiere más un indicador de una muerte inminente, que la causa de una muerte prematura.

Hidratación durante la sedación

En términos generales la hidratación y la nutrición al final de la vida constituyen un motivo de debate y controversia en Cuidados Paliativos [22].La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) publicó una serie de recomendaciones de utilidad para abordar este punto [23] .Tal como se indica en las recomendaciones de la EAPC, uno de los factores claves es el pronóstico de vida del paciente. Actualmente se disponen de diversos modelos pronósticos [24],[25],[26] que pueden ser útiles en la clínica diaria, aunque el pronóstico es un arte inexacto y sólo puede ser aproximativo.

En síntesis, las recomendaciones a este respecto son:

  1. En el paciente en que se ha indicado sedación y que no se halla en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral (endovenosa o subcutánea).
  2. En el paciente en que se ha indicado la sedación en el contexto de la agonía, la hidratación parenteral es opcional. No obstante se debe garantizar el aporte hídrico preciso para el control de algunos de los síntomas que pueden aparecer en este periodo, como la sequedad de boca, mediante la administración de pequeñas cantidades de líquido por vía oral.

Debe tenerse en cuenta que no hay evidencia de que la sed y la boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación [27], [28], [29], [30].En base a los conocimientos actuales, es recomendable una aproximación individualizada según las circunstancias concretas de los pacientes y los deseos de las familias[31].

Conclusiones

  1. La sedación en Cuidados Paliativos es una maniobra terapéutica destinada al alivio de síntomas refractarios que pueden aparecer en el contexto del enfermo que se halla al final de su vida.
  2. La sedación terminal, es un procedimiento que puede estar indicado en 1 de cada 4 ó 5 pacientes en situación agónica.
  3. Las indicaciones más frecuentes son: delirium, disnea, dolor y distrés emocional, refractarios.
  4. Cuando se indica la sedación, se recomienda constatar en la historia clínica los motivos, el proceso en la toma de decisiones (incluido el consentimiento) y la monitorización de los resultados. Ello constituye la mejor garantía ética.
  5. Ni la sedación paliativa ni la terminal son eutanasia encubierta. Las diferencias recaen tanto en el objetivo como en la indicación, el procedimiento, el resultado y el respeto a las garantías éticas.
  6. La hidratación parenteral de un paciente sedado sólo se contemplará si no está en situación agónica. En cualquier caso, la decisión ha de ser siempre individualizada según las circunstancias del paciente y los deseos de la familia.

Notas

  1. OMC. Atención médica al final de la vida. Conceptos.  pp. 8. https://www.cgcom.es/sites/default/files/Atencion%20M%C3%A9dica%20al%20final%20de%20la%20vida_2_0.pdf. 
  2. Cherny, NI; Portenoy RK (1994). «Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment». J Palliat Care 10 (2):  pp. 31-38. 
  3. Billings, a; Block SD (1996). «Slow euthanasia». J Palliat Care 12 (4):  pp. 21-30. 
  4. Profesionales por la Ética. ¿Ley de muerte digna o eutanasia encubierta?.  pp. 9,10. http://www.profesionalesetica.org/wp-content/uploads/downloads/2011/03/Informe-Ley-de-Muerte-Digna-o-Eutanasia-Encubierta-PPE.pdf. 
  5. Drane, JF (1999). El cuidado del enfermo terminal. Washington:Organización Panamericana de la Salud. pp. 13. 
  6. Porta Sales, J; Ylla-Català Boré E, Estíbalez Gil A, et al (1999). «Estudio multicéntrico catalano-balear sobre la sedación terminal en Cuidados Paliativos». Med Pal 6:  pp. 153-58. 
  7. Fainsinger, RL; Waller A, Bercovici M, Bengton K, Landman W, Hosking M, Núñez Olarte JM, de Moissac D (2000). «A multicentre international study of sedation for uncontrolled symptoms in terminally ill patients». Palliat Med 14:  pp. 257-65. 
  8. Fainsinger, DL; De Moissac D, Mancini I, Oneschuk D (2000). «Sedation for delirium and other symptoms in terminally ill patients in Edmonton». J Palliat Care 15:  pp. 5-10. 
  9. Lawlor, PG; Gagnon B, Mancini IL, et al (2000). «Ocurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer». Arch Intern Med 160:  pp. 786-94. 
  10. Conill, C; Verger E, Henríquez I, et al (1997). «Symptom prevalence in the last week of life». J Pain Symptom Manage 14:  pp. 328-31. 
  11. B, Broeckaert, Nuñez Olarte JM.«Sedation in Palliative Care. Facts and Concepts», Open University Press.
  12. Dickens, BM (1996). «Commentary on "Slow Euthanasia"». J Palliat Care 12 (4):  pp. 42-43. 
  13. Mount, B (1996). «Morphine drips, terminal sedation, and slow euthanasia: definitions and facts, not anecdotes». J Palliat Care 12 (4):  pp. 31-37. 
  14. A, Couceiro, Nuñez Olarte JM.«Orientaciones para la sedación del enfermo terminal.».
  15. Viguria Arrieta, JM; Rocafort Gil J, Eslava Gurrea E, Ortega Sobera M. (2000). «Sedación con midazolam. Eficacia de un protocolo de tratamiento en pacientes terminales con síntomas no controlables con otros medios.». Med Pal 7:  pp. 2-5. 
  16. Ventafridda, V; Ripamonti C, De Conno F, Tamburini M, Cassielth BR (1990). «Symptom prevalence and control during cancer patients' last days of life». J Palliat Care 6:  pp. 7-11. 
  17. Stone, P; Phillips C, Spruyt O, Waight C (1997). «A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice». Palliat Med 11:  pp. 140-44. 
  18. Thorns, A; Sykes N (Septiembre 1999). «Opioid use in the last week of life and implications for end of life decission making». Abstract 6 th Congress EAPC Abstract book. 
  19. Waller, A; Bercovitch M, Fainsinger RL, Adunsky A. (Septiembre 1999). «Symptom control and the need for sedation during the treatment in Tel Hashomer in-patient hospice». Abstract 6th Congress EAPC Abstract book. 
  20. Morita, T; Tsunoda J, InoueS, Chihara A. (2001). «Effects of high dose opioids and sedatives on survival on terminally ill cancer patients.». J Pain Symptom Manage 21:  pp. 282-289. 
  21. Stone, P; Phillips C, Spruyt O, Waight C (1997). «A comparison of the use of sedatives in a hospital support team and in a hospice». Palliat Med 11:  pp. 140-44. 
  22. Ede, S (2000). «Artificial hydration and nutrition at the end of life». Eur J Palliat Care 7:  pp. 210-12. 
  23. Amadori, D; Bruera E, Cozzaglio L, et al (1996). «Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients». Nutrition 12:  pp. 163-67. 
  24. Porta, J; Palomar, March J, et al. (1994). «Parámetros biológicos y supervivencia en pacientes con neoplasias en situación avanzada y terminal». Med Pal 1 (2):  pp. 31-7. 
  25. Morita, T; Tsunoda J, Inoue S, Chihara S (1999). «The Palliative Pronostic Index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients». Support Care Cancer 7:  pp. 128-33. 
  26. Maltoni, M; Nanni O, Pirovano M et al (1999). «Successful validation of Palliative Prognostic Score in terminally ill cancer patients». J Pain Symptom Manage 17:  pp. 240-47. 
  27. Ellershaw, J; Sutcliffe J, Saunders C (1995). «Deshydration and the dying patient». J Pain Symptom Manage 10:  pp. 192-97. 
  28. Musgrave, CF; Bartal N, Opstad J (1995). «The sensation of thirst in dying patients recieving IV hydration». J Palliat Care 11:  pp. 17-21. 
  29. Gisbert Aguilar, A; Pascual López A (2000). «Manifestaciones clínicas y biológicas de la deshidratación en el enfermo en fase terminal». Med Pal 7:  pp. 129-34. 
  30. Morita, T; Tei Y, Tsunoda J, Inoue S, Chihara S. (2001). «Determinants of the sensation of thirst in terminally ill cancer patients». Support Care Cancer 9:  pp. 177-186. 
  31. Viola, RA; Wells GA, Peterson J (1997). «The effects of fluid status and fluid therapy on the dying: a systematic review». J Palliat. Care 13 (4):  pp. 41-52. 

Enlaces externos

Bioética en la Red. Cuidados paliativos