Alimentación artificial

Introducción

La nutrición enteral supone una medida terapéutica que cada vez adquiere una mayor importancia tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario. En la actualidad, nadie pone en duda la importancia de alimentar a los enfermos y el beneficio que comporta en su recuperación funcional.

De entre los casos de limitación del esfuerzo terapéutico con una persona la posibilidad de no suministrar nutrición o de retirarla es uno de los que tiene más carga emocional. En efecto puede parecer que se deja a la persona morir de hambre o de sed. Sin embargo no se está en el mismo caso que negar a alguien la comida o la bebida, pues esto no plantearía problemas éticos. El caso de la posibilidad o no de nutrición artificial plantea diversos problemas médicos y, por tanto, también éticos.

De todas formas suele separarse la nutrición y la hidratación porque plantean problemas distintos. Por tanto se debe atender a cada caso para tomar decisiones médicas y éticas.

En cualquier caso esta toma de decisiones se complica cuando en una sociedad está admitida la eutanasia y se lleva a cabo una sedación profunda terminal retirando después la nutrición con el fin de acabar con la vida de la persona .

Puede ser común que en la asistencia diaria se planteen cuestiones con difícil respuesta, como ¿estas medidas forman parte fundamental, por tanto obligatoria, del tratamiento de pacientes terminales o en estado vegetativo permanente?, ¿puede un enfermo denegar este cuidado o tratamiento como parte de su soporte vital?, ¿son necesarios los tratamientos nutricionales cuando clínicamente suponen un “tratamiento fútil”, es decir, completamente ineficaz? Estas y otras cuestiones constituyen problemas éticos, que requieren análisis para la toma de una decisión adecuada en cada caso concreto.

Definiciones

El aporte de líquidos y nutrientes cuando no es posible o se hace muy difícil ingerirlos por boca se conoce como "nutrición e hidratación artificial" (que traduce literalmente el término que ha triunfado en lengua inglesa: artificial nutrition and hydratation). En otras ocasiones se habla de "nutrición e hidratación asistida" ( que también corresponde al término inglés: clinical assisted nutrition/hydratation).

Al tratar de esta cuestión las guías inglesas (tanto la de la British Medical Association como la del General Medical Council) insisten en la necesidad de separar la cuestión de la existencia de la hidratación de aquella referida a la nutrición, pues implica situaciones clínicas distintas en la mayoría de los casos. Desde el punto de vista ético-médico la gestión de la nutrición asistida tiene menos importancia, en el sentido que -a diferencia de la hidratación- difícilmente su limitación anticipara la muerte del paciente.

Cuidado o terapia

Con frecuencia se ha planteado la discusión de si la alimentación artificial era un cuidado o una terapia. Esta distinción tiene un valor ilustrativo porque parece que si se trata de un cuidado existe una obligación moral de ponerlo. Mientras que la calificación de terapia estaríamos ante un caso en el que la respuesta ética estaría en función de la proporcionalidad de este tratamiento.

Ciertamente es distinto, desde el punto de vista médico y también moral, realizar la intervención quirúrgica necesaria para instalar una gastrostomía (PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy), que la suministración posterior de alimentos por esa vía. En el primer caso, se trata de una pequeña intervención quirúrgica que requiere de personal médico especializado, mientras que en el segundo caso cualquier individuo con un mínimo de instrucción puede encargarse de hacerlo. En todo caso, lo importante es determinar si aquello está médicamente indicado o no.

Diversas situaciones

Los diferentes tipos de alimentación son Nutrición enteral por sonda nasogástrica, Nutrición enteral por sonda nasoenteral y Enterostomía

¿Cuándo se debe plantear la hidronutrición asistida? Aunque la respuesta no es única, resulta bastante claro que la cuestión se plantea cuando existe una imposibilidad o una dificultad importante para la deglutición. Esta situación se presenta fundamentalmente en:

• Ciertos tumores del cuello
• Algunas enfermedades neurológicas:
  • Estado vegetativo persistente.
  • Demencia avanzada e irreversible.
  • Senilidad extrema con precaria calidad de vida.

Pacientes terminales con muerte inminente

En estadios finales de la enfermedad, cuando la muerte es inminente, y se ha llegado a una fase agónica, resulta del todo inapropiado plantearse la cuestión de la hidratación (y nutrición) por vía artificial

Paciente terminales no con muerte inminente

El paciente no es susceptible de ningún tratamiento para curar la enfermedad que padece, pero no está obligatoriamente en situación de muerte inminente. Y en estas circunstancias la nutrición artificial, sin pretender curar (que no lo hace), alargará las expectativas de vida si se usa, y las disminuirá en el hipotético caso de que se niegue. Si un paciente pudiese fallecer por desnutrición y no por otra causa, es un candidato para recibir soporte nutricional parenteral y enteral.

En esos casos, hay que sopesar los beneficios esperados y los posibles perjuicios de la medida terapéutica. Entre los beneficios de la hidratación asistida se encuentra:

• El prolongar la vida del enfermo,
• El alivio de algunos síntomas ligados a la deshidratación,
• Una mejoría de la calidad de vida.

Los daños asociados al aporte de líquidos, que sobrevienen sobre todo cuando se realiza por vía parenteral:

• Posibles edemas,
• Ascitis,
• Problemas ligados a la incontinencia,

• Efectos secundarios de la intervención quirúrgica (cuando la haya), y del mantenimiento de la vía.

En los pacientes con demencia avanzada este último problema es importante, pues en no pocos casos, obligan a limitar física o farmacológicamente los movimientos del enfermo para impedir que se arranque la sonda.

Toma de decisiones

Al consultar la bibliografía sobre las indicaciones de la hidratación (y nutrición) asistida en enfermos terminales se percibe un amplio espectro de opiniones. Algunas guías, como el «Treatment and care toward the end of life» (2010) del General Medical Council británico, subraya la falta de evidencias claras para ofrecer un modo de actuar que pueda ser uniforme, e invita a considerar en cada caso los posibles beneficios, daños y riesgos. En esta valoración sobre la conveniencia de la medida se tendrán en cuenta las creencias y valores del paciente, así como los deseos que haya manifestado previamente. Además, en el caso en que se considere preferible no instaurar o retirar la hidratación se sugiere que se consulte a otro médico para tener una segunda opinión.

Por su parte, las «Guidelines on palliative sedation» (2009) de la Asociación Médica Holandesa, sostienen que cuando el paciente no es capaz ya de beber, el iniciar la administración artificial de fluidos debe considerarse fútil. Opinión que parece encontrar cada vez más espacio en la literatura científica, que percibe el uso de la hidronutrición artificial en los pacientes con demencia severa o cáncer terminal como una medida desproporcionada.

Una situación concreta sobre la que han aumentado los consensos en los últimos años es la fase avanzada de la demencia. Cada vez es más unánime la opinión del poco beneficio de la PEG en estos pacientes. La Sociedad de Geriatría Americana en un documento de 2014 afirma que en estos casos la ayuda manual a la ingestión natural de alimentos puede ser tan buena como la que se logra con la PEG para la supervivencia, evitar neumonías por aspiración y confort del paciente. Además, se evita la mayor agitación, la necesidad de atar a algunos pacientes, y otros efectos secundarios que la gastrostomía lleva consigo.

Otra cuestión ético-médica y legal sobre la que ha habido, y continúa habiendo, gran discusión es la posibilidad de retirar la nutrición e hidratación a los pacientes en estado de inconsciencia crónica, en modo particular a los que se encuentran en estado vegetativo. En este caso, resulta bastante claro que la finalidad de la intervención es anticipar la muerte del paciente, cosa que no siempre está presente en las otras formas de retirada de la hidratación asistida. Sobre este punto ha intervenido también el magisterio de la iglesia católica, que en un escrito de 2007, tratando de los pacientes en estado vegetativo, afirma que «suministrar alimento y agua, incluso por vía artificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida. Por lo tanto es obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la nutrición del paciente.

La importancia de la intención

La cuestión de las motivaciones que subyacen a la decisión de omitir la administración de fluidos por vía artificial, hace que este tipo de LET se ponga en relación con la eutanasia. Aunque en algunos autores se intentan separar las dos acciones como si fueran completamente distintas, no pocos autores han hecho ver que, al menos en algunos casos, la supresión de la hidratación asociada a la sedación profunda (terminal) no está, desde el punto de vista moral, muy lejos de la acción eutanásica. Ciertamente se puede, y se debe distinguir, entre la retirada de un tratamiento cuando se considera inútil o muy gravoso para el paciente, como manifestación de buena praxis médica, y la eutanasia. Pero no debe sorprender que algunos, sobre todo en países donde están habituados a realizar esta última práctica, utilicen aquel modo de proceder con la finalidad de poner fin a la vida del paciente.

Fuera de estos casos se debería tener en cuenta la consideración de la proporcionalidad o no de los medios que se están utilizando para mantener la vida del paciente. Tampoco basta de hablar de futilidad de unos tratamientos, sin mostrar claramente que son fútiles. Un argumento que es utilizado con frecuencia para la LET de la hidronutrición es la calidad de vida, o la atribución de pérdida de la dignidad cuando esa vida tiene poca calidad.

Consentimiento

Un punto que resulta bastante claro en la literatura sobre limitación de la hidratación es que en muy pocos casos es el paciente quien toma la decisión. Generalmente lo hace el médico, la mayoría de las veces con el consentimiento de los familiares; y en algunos casos, tras consultarse con algún otro colega. En el estudio de Chambaere se explica que solo en un 10% la decisión fue por petición del paciente; en cambio en un 81% no hubo ninguna conversación con él, pero sí con la familia (81.5%) y/o con otro médico (49.1%). Aparte de lo que se ha señalado sobre la percepción que los familiares tienen sobre las decisiones de iniciar o no iniciar estas medidas, el artículo de Teno de 2011, señala que en un 32.9% consideran que la hidronutrición artificial mejoró la calidad de vida de paciente, mientras que un 23.4% se arrepintió de haber dado su consentimiento: la colocación de la sonda.

Voluntades previas

Si el paciente dejó expresada claramente su voluntad de no querer ser alimentado en el caso de encontrarse en una situación irreversible, parece razonable que el deseo debe ser respetado y solo deben ser mantenidas aquellas medidas de higiene y comodidad compatibles con la dignidad humana.

Sin embargo, es importante añadir que para cumplirse dicha decisión, debe exigirse que las directivas sobre limitación de tratamiento hagan mención expresa de alimentación e hidratación, ya que la mayoría de los enfermos que han dado instrucciones en este sentido, suelen referirse a tratamientos invasivos, como la ventilación artificial o a medicamentos, pero desean seguir siendo alimentados e hidratados.

Planteamiento de la iglesia católica ante el deber de alimentación e hidratación

Es posible anticipar ilícitamente la muerte por privación de las ayudas a la hidratación y a la nutrición, esenciales para las funciones vitales.

Principio fundamental e ineludible del acompañamiento del enfermo en condiciones críticas y/o terminales es la continuidad de la asistencia en sus funciones fisiológicas esenciales. En particular, un cuidado básico debido a todo hombre es el de administrar los alimentos y los líquidos necesarios para el mantenimiento de la homeostasis del cuerpo, en la medida en que y hasta cuando esta administración demuestre alcanzar su finalidad propia, que consiste en el procurar la hidratación y la nutrición del paciente.

La privación de estas ayudas se convierte en una acción injusta y puede ser fuente de gran sufrimiento para quien lo padece. Alimentación e hidratación no constituyen un tratamiento médico en sentido propio, porque no combaten las causas de un proceso patológico activo en el cuerpo del paciente, sino que representan el cuidado debido a la persona del paciente, una atención clínica y humana primaria e ineludible. La obligatoriedad de este cuidado del enfermo a través de una apropiada hidratación y nutrición puede exigir en algunos casos el uso de una vía de administración artificial, con la condición que esta no resulte dañina para el enfermo o provoque sufrimientos inaceptables para el paciente.

Sin embargo, puede ser útil recordar lo que nunca se puede perder de vista en relación con semejante situación dolorosa. Es decir, el paciente en estos estados tiene derecho a la alimentación y a la hidratación; alimentación e hidratación por vías artificiales son, en línea de principio, medidas ordinarias; en algunos casos, tales medidas pueden llegar a ser desproporcionadas, o porque su administración no es eficaz, o porque los medios para administrarlas crean una carga excesiva y provocan efectos negativos que sobrepasan los beneficios.

Texto de referencia

• Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.
• Requena Meana, Pablo (2017). ¡Doctor, no haga todo lo posible! De la limitación a la prudencia terapéutica. Comares. ISBN 9788490455739. 

Otras voces

• Eutanasia
• Cuidados paliativos
• Calidad de vida
• Medios ordinarios y extraordinarios
• Medios proporcionados y desproporcionados
• Limitación del esfuerzo terapéutico
• Proporcionalidad de los tratamientos

Bibliografía

• Schuftan, C. (1983). Ethics and Ideology in the Battle Against Malnutrition. Capítulo 7 en: Nutrition in the Community. Ed. D.S. McLaren. John Wiley & Sons Ltd. 

• Mora Acevedo, Rafael (1992). Soporte Nutricional Especial. Bogotá: Panamericana. pp. P. 53-4. ISBN 84-7978-430-X. 

• García Sainz Cáncer, M. Apoyo Nutricional y Ética. Robles Gris J. 

• Ochoa, F. (1995). «29». Apoyo Nutricio en Cáncer (1ª edición). México: Interamericana Mc Graw Hill. pp. 302-305. ISBN 968-25-2283-8. 

• Castillo Valery, Alfredo; Mugarra Torca, Xavier (1991). Ética, Política, Derecho y Situaciones de Muerte. Caracas: Ediciones Rectorado, Universidad Central de Venezuela. pp. 95-99. ISBN 9800005374. 

• Emanuel, Ezekiel (1988, Febrero 01). «A Review of the Ethical and Legal Aspects of Terminating Medical Care». The American Journal of Medicine 84: 291-301. doi:10.1016/0002-9343(88)90428-7.