Sedación paliativa

Definición

Quien se está muriendo es muy probable que se esté enfrentando con problemas de gran trascendencia, por la proximidad de la muerte.

La sedación paliativa es la disminución deliberada de la conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios.

Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida, se habla de sedación en la agonía.

Este último concepto es similar a la sedación terminal o «administración deliberada para logar el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible, de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del mismo».

Síntoma refractario: Se refiere a un síntoma cuando éste no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la conciencia del paciente.

Síntoma difícil: Este término puede aplicarse a un síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.

En Cuidados Paliativos la administración de fármacos sedantes, per se, no supone un problema ético cuando se han prescrito bajo las indicaciones correctas y con el consentimiento del paciente.

Sí suelen generar dudas, en cambio, aquellas situaciones en que aparecen síntomas "refractarios" o resistentes a los tratamientos habituales y en los que se ha de contemplar la sedación como única posibilidad terapéutica. El problema consiste esencialmente en la dificultad que algunos autores han manifestado tener para diferenciar sedación de eutanasia

La sedación terminal es una herramienta terapéutica que surge a propuesta del profesional médico cuando el paciente no responde a otros tratamientos y después de haber agotado otras posibilidades terapéuticas. De hecho, se debe distinguir entre:

• Sedaciones no indicadas (cuando la sintomatología del paciente indica que este no requiere sedación).

• Sedaciones contraindicadas (cuando se aplica en una situación clínica que no la requiere y la sedación provoca directamente la muerte del paciente).

• Sedaciones desproporcionadas (cuando la sedación no se aplica en dosis equilibradas ni con el tiempo de administración correcto). .

Aunque algunos pueden confundirlas, sedación paliativa y eutanasia son muy diferentes.

Sedación y Eutanasia

Uno de los puntos cruciales en el debate ético sobre la sedación es que algunos han equiparado la sedación a la eutanasia, lo cual ha generado una gran controversia,,.

La distinción entre sedación y eutanasia recae esencialmente en los siguientes puntos:

• Intencionalidad: En la sedación el médico prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el sufrimiento del paciente frente a síntoma/s determinado/s. En la eutanasia el objetivo es provocar la muerte del paciente para liberarle de sus sufrimientos.

La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de indiferencia frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. Cuando la sedación es profunda la vida consciente se pierde. La eutanasia elimina la vida física.

• Proceso: Este es un aspecto esencial, ya que permite diferenciar claramente entre eutanasia y sedación. Ambos procesos requieren el consentimiento del paciente.

En la sedación debe existir una indicación clara y contrastada, los fármacos utilizados y las dosis se ajustan a la respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el síntoma, lo cual implica la evaluación de dicho proceso, tanto desde el punto de vista de la indicación como del tratamiento. Este proceso debe quedar registrado en la historia clínica del paciente.

En la eutanasia se precisa de fármacos a dosis y/o combinaciones letales, que garanticen una muerte rápida.

• Resultado: En la sedación, el parámetro de respuesta (de éxito) es el alivio del sufrimiento, lo cual debe y puede contrastarse mediante un sistema evaluativo .En la eutanasia el parámetro de respuesta (de éxito) es la muerte.

Se ha objetado que la supervivencia es muy breve desde la indicación de una sedación terminal. Los trabajos disponibles muestran que no existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que precisaron ser sedados y de los que no requirieron sedación , , , . Desde luego realizar estudios que supongan que a un grupo de pacientes se les dejará sufrir para comprobar si viven más o menos que un grupo de pacientes sedados, es inadmisible desde el punto de vista ético. Posiblemente Stone tiene razón cuando comenta que la necesidad de la sedación terminal sugiere más un indicador de una muerte inminente, que la causa de una muerte prematura.

Hidratación durante la sedación

En términos generales la hidratación y la nutrición al final de la vida constituyen un motivo de debate y controversia en Cuidados paliativos. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) publicó una serie de recomendaciones de utilidad para abordar este punto .Tal como se indica en las recomendaciones de la EAPC, uno de los factores claves es el pronóstico de vida del paciente. Actualmente se disponen de diversos modelos pronósticos ,, que pueden ser útiles en la clínica diaria, aunque el pronóstico es un arte inexacto y sólo puede ser aproximativo.

En síntesis, las recomendaciones a este respecto son:

1. En el paciente en que se ha indicado sedación y que no se halla en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral (endovenosa o subcutánea).
2. En el paciente en que se ha indicado la sedación en el contexto de la agonía, la hidratación parenteral es opcional. No obstante se debe garantizar el aporte hídrico preciso para el control de algunos de los síntomas que pueden aparecer en este periodo, como la sequedad de boca, mediante la administración de pequeñas cantidades de líquido por vía oral.

Debe tenerse en cuenta que no hay evidencia de que la sed y la boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación , , , .En base a los conocimientos actuales, es recomendable una aproximación individualizada según las circunstancias concretas de los pacientes y los deseos de las familias.

Garantías éticas de la sedación paliativa

El médico está obligado a sedar sólo hasta el nivel requerido para aliviar los síntomas.

• Existencia de un síntoma refractario: Es necesario determinar la refractariedad del síntoma a tratar con el consenso de los miembros del equipo asistencial e incluso, si fuera necesario, con el asesoramiento de otros especialistas.

• Cumplir el objetivo de disminuir el sufrimiento: No está éticamente indicado disminuir la consciencia, más allá de lo necesario para garantizar la confortabilidad del paciente.
• Disminución proporcionada de la consciencia: Durante la sedación de un enfermo se debe vigilar el nivel de sedación, valorando los parámetros de respuesta tales como el nivel de consciencia y de ansiedad. Para ello se emplean los distintos niveles de sedación descrito en la escala de Ramsay.
• Existencia de consentimiento: Se debe procurar obtener del paciente el consentimiento para la disminución de su consciencia. Si es posible, se debe hablar sobre ello con antelación a la situación de crisis que requiera la sedación. Es suficiente con el consentimiento verbal, pero es imprescindible que conste en la historia clínica. En el caso de que el paciente no pueda o no desee participar en la toma de decisiones, se ha de intentar que la familia informe sobre los valores o deseos que explícita o implícitamente pudo manifestar el enfermo ante situaciones parecidas a las actuales. En este caso se debe obtener el consentimiento de la familia. En el momento de obtener el consentimiento es recomendable que estén presentes el médico y personal de enfermería.
• Muerte cercana: Este criterio es solo aplicable cuando se trata de la sedación en el periodo de últimos días o de agonía.

La aplicación de la sedación paliativa puede realizarse en el hospital o en el domicilio del enfermo y exige del médico la comprobación cierta y consolidada de las siguientes circunstancias que deberán ser reflejadas en la historia clínica: la indicación, el consentimiento, la prescripción (el empleo de los fármacos adecuados y a las dosis proporcionadas a las necesidades del paciente) y la evaluación continuada supervisada por el médico responsable.

Sedación paliativa por sufrimiento psicoemocional o espiritual

En muchas ocasiones hace sufrir más el pensamiento, como expresaba Thomas Hardy con su frase:

«Más vida se pierde a través del pensamiento que a través de una herida abierta, que la percepción física del dolor».

Se entiende como sufrimiento existencial el sentimiento de que la propia vida está vacía o carente de sentido. Se trata de casos en los que la persona percibe el sufrimiento como insoportable, de manera que algunos pacientes desean la muerte como salida de una vida que se experimenta como algo muy penoso y sin sentido. Estas situaciones que, además de afectar al paciente, generan una gran conmoción familiar y social, y que en algunas ocasiones han alcanzado relevancia mediática presentadas como paradigma de la necesidad de regular la eutanasia o el suicidio asistido.

El hombre es capaz de superar la experiencia del sufrimiento si se responde a sus necesidades de afecto y respeto.

En la atención médica de estos pacientes se plantean dudas ante el recurso a la sedación, en buena medida porque el sufrimiento existencial no se ajusta del todo a la interpretación clásica del síntoma refractario tributario de sedación paliativa. Por otro lado, se han levantado algunas voces en contra de que la sedación sea el tratamiento adecuado para estos casos. Probablemente esta perplejidad se produce porque el sufrimiento existencial se desliza en la borrosa línea divisoria que separa la esfera biomédica de otras situaciones vitales de la persona que generan gran sufrimiento, como ocurre en las crisis sentimentales, económicas, etc. Por todo ello se hace necesaria una reflexión profunda, prudente y matizada desde la perspectiva de la ética clínica que aporte luz a la toma de decisiones en estos casos.

Es preciso establecer cuándo, en el contexto de una enfermedad avanzada e incurable, se puede catalogar el sufrimiento existencial como refractario tributario de tratamiento médico.

El sufrimiento existencial puede contemplarse como criterio de indicación de sedación cuando se establezca la refractariedad tras la evaluación de un equipo con experiencia. En estos casos, estaría indicada la sedación provisional, transitoria o intermitente, que podría llegar a ser definitiva o irreversible cuando se estuviera ante pacientes en situación de agonía.

Ética de la sedación paliativa

Cuando un paciente se halla en el tramo final de su vida, el objetivo prioritario no será habitualmente la salvaguarda a ultranza de la misma sino la preservación de la calidad de esa vida que todavía queda. La falta de comprensión de lo anterior ha llevado en ocasiones a la obstinación terapéutica, con un gran sufrimiento del paciente y de su familia, y a un razonable rechazo social que sin duda ha contribuido a crear el estado de opinión propicio para que algunos soliciten la legalización de la eutanasia.

En el paciente en situación de enfermedad avanzada y terminal es francamente maleficente permitir el sufrimiento del enfermo por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio de su sufrimiento.

El principio de doble efecto puede aplicarse en el caso de la sedación, entendiendo que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privación de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá inexorablemente a consecuencia de la evolución de su enfermedad y/o sus complicaciones.

La responsabilidad moral del equipo sanitario recae sobre el proceso de toma de decisiones que se adoptan para aliviar el sufrimiento y no tanto sobre el resultado de su intervención en términos de vida o muerte.

Condiciones del principio ético del Doble Efecto

De acuerdo al principio del doble efecto son necesarios los siguientes requisitos

1. La acción debe ser buena o neutra.
2. La intención del actor debe ser correcta (se busca el efecto bueno).
3. Existe una proporción o equilibrio entre los dos efectos, el bueno y el malo.
4. El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo.

La presencia de un intenso sufrimiento en la familia requiere un mayor grado de dedicación por parte del equipo sanitario. Por la intensidad y complejidad que ello suele conllevar, debería considerarse como una indicación de ingreso del paciente en una unidad específica de Cuidados paliativos.

El agotamiento del equipo sanitario debe detectarse y tratarse con los mecanismos de apoyo habituales en Cuidados paliativos.

La sedación paliativa es una maniobra técnica y debe procederse según una guía (protocolo) de aplicación con unas habilidades técnicas 14 y una actitud ética (es la finalidad de las presentes recomendaciones).

Actitudes éticas

Siempre debe obtenerse el consentimiento para proceder a una sedación y, cuando sea posible, éste debe ser explícito. En el único estudio que ha explorado esta situación en España, el 45% de los pacientes pudieron participar en la toma de decisiones respecto a la sedación. En cualquier caso, la realidad clínica se impone ya que se halla ante personas emocional y físicamente muy frágiles y una alta proporción presentan delirium , , o depresión en estos últimos periodos de vida.

Ante el sufrimiento refractario sea del origen que sea es un deber deontológico del médico abordar con decisión la sedación en la agonía.

Debe reconocerse que el consentimiento para la sedación paliativa/terminal puede obtenerse de forma delegada o queda implícita en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo. Lo más importante, desde el punto de vista de las garantías éticas, es que el equipo haya explorado estos valores y deseos (primero con el paciente y/o con la familia) y que se hayan reflejado en la historia clínica.

Desde el punto de vista ético, la mejor forma de garantizar una buena toma de decisiones respecto a la sedación es que dicho proceso contemple los pasos que se enumeran a continuación, los cuales deben quedar reflejados por escrito en la historia clínica:

1. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados que justifiquen la refractariedad del síntoma. En caso de que algunos procedimientos no puedan o deban ser utilizados, ha de indicarse la razón de ello.
2. Obtención del consentimiento. No se recomienda el uso de un documento específico, ni hacer firmar al paciente o a la familia. El hecho de que se registre en la historia clínica es requisito suficiente y necesario.
3. Descripción, en la historia clínica, del proceso de ajuste de la sedación, con valoración de parámetros de respuesta, tales como el nivel de conciencia y ansiedad (ej. Escala de Ramsay)

Conclusiones

1. La sedación en Cuidados paliativos es una maniobra terapéutica destinada al alivio de síntomas refractarios que pueden aparecer en el contexto del enfermo que se halla al final de su vida.
2. La sedación terminal, es un procedimiento que puede estar indicado en 1 de cada 4 ó 5 pacientes en situación agónica.
3. Las indicaciones más frecuentes son: delirium, disnea, dolor y distrés emocional, refractarios.
4. Cuando se indica la sedación, se recomienda constatar en la historia clínica los motivos, el proceso en la toma de decisiones (incluido el consentimiento) y la monitorización de los resultados. Ello constituye la mejor garantía ética.
5. Ni la sedación paliativa ni la terminal son eutanasia encubierta. Las diferencias recaen tanto en el objetivo como en la indicación, el procedimiento, el resultado y el respeto a las garantías éticas.
6. La hidratación parenteral de un paciente sedado sólo se contemplará si no está en situación agónica. En cualquier caso, la decisión ha de ser siempre individualizada según las circunstancias del paciente y los deseos de la familia.

Otras voces

• Sedación

Enlaces externos

Bioética en la Red. Cuidados paliativos