Alimentación artificial

Introducción

La nutrición enteral supone una medida terapéutica que cada vez adquiere una mayor importancia tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario. En la actualidad, nadie pone en duda la importancia de alimentar a los enfermos y el beneficio que comporta en su recuperación funcional.

De entre los casos de limitación del esfuerzo terapéutico con una persona la posibilidad de no suministrar nutrición o de retirarla es uno de los que tiene más carga emocional. En efecto puede parecer que se deja a la persona morir de hambre o de sed. Sin embargo no estamos en el mismo caso que negar a alguien la comida o la bebida, pues esto no plantearía problemas éticos. El caso de la posibilidad o no de nutrición artificial plantea diversos problemas médicos y, por tanto, también éticos.

De todas formas suele separarse la nutrición y la hidratación porque plantean problemas distintos. Por tanto se debe atender a cada caso para tomar decisiones médicas y éticas.

En cualquier caso esta toma de decisiones se complica cuando en una sociedad está admitida la eutanasia y se lleva a cabo una sedación profunda terminal retirando después la nutrición con el fin de acabar con la vida de la persona .

Puede ser común que en la asistencia diaria se planteen cuestiones con difícil respuesta, como ¿estas medidas forman parte fundamental, por tanto obligatoria, del tratamiento de pacientes terminales o en estado vegetativo permanente?, ¿puede un enfermo denegar este cuidado o tratamiento como parte de su soporte vital?, ¿son necesarios los tratamientos nutricionales cuando clínicamente suponen un “tratamiento fútil”, es decir, completamente ineficaz? Estas y otras cuestiones constituyen problemas éticos, que requieren análisis para la toma de una decisión adecuada en cada caso concreto.

Definiciones

El aporte de líquidos y nutrientes cuando no es posible o se hace muy difícil ingerirlos por boca se conoce como "nutrición e hidratación artificial" (que traduce literalmente el término que ha triunfado en lengua inglesa: artificial nutrition and hydratation). En otras ocasiones se habla de "nutrición e hidratación asistida" ( que también corresponde al término inglés: clinical assisted nutrition/hydratation).

Al tratar de esta cuestión las guías inglesas (tanto la de la British Medical Association como la del General Medical Council) insisten en la necesidad de separar la cuestión de la existencia de la hidratación de aquella referida a la nutrición, pues implica situaciones clínicas distintas en la mayoría de los casos. Desde el punto de vista ético-médico la gestión de la nutrición asistida tiene menos importancia, en el sentido que -a diferencia de la hidratación- difícilmente su limitación anticipara la muerte del paciente.

Cuidado o terapia

Con frecuencia se ha planteado la discusión de si la alimentación artificial era un cuidado o una terapia. Esta distinción tiene un valor ilustrativo porque parece que si se trata de un cuidado existe una obligación moral de ponerlo. Mientras que la calificación de terapia estaríamos ante un caso en el que la respuesta ética estaría en función de la proporcionalidad de este tratamiento.

Ciertamente es distinto, desde el punto de vista médico y también moral, realizar la intervención quirúrgica necesaria para instalar una gastrostomía (PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy), que la suministración posterior de alimentos por esa vía. En el primer caso, se trata de una pequeña intervención quirúrgica que requiere de personal médico especializado, mientras que en el segundo caso cualquier individuo con un mínimo de instrucción puede encargarse de hacerlo. En todo caso, lo importante es determinar si aquello está médicamente indicado o no.

Diversas situaciones

Los diferentes tipos de alimentación son Nutrición enteral por sonda nasogástrica, Nutrición enteral por sonda nasoenteral y Enterostomía

¿Cuándo se debe plantear la hidronutrición asistida? Aunque la respuesta no es única, resulta bastante claro que la cuestión se plantea cuando existe una imposibilidad o una dificultad importante para la deglutición. Esta situación se presenta fundamentalmente en :

• ciertos tumores del cuello
• algunas enfermedades neurológicas:
  • Estado vegetativo persistente.
  • Demencia avanzada e irreversible.
  • Senilidad extrema con precaria calidad de vida.

Pacientes terminales con muerte inminente

En estadios finales de la enfermedad, cuando la muerte es inminente, y se ha llegado a una fase agónica, resulta del todo inapropiado plantearse la cuestión de la hidratación (y nutrición) por via artificial

Paciente terminales no con muerte inminente

El paciente no es susceptible de ningún tratamiento para curar la enfermedad que padece, pero no está obligatoriamente en situación de muerte inminente. Y en estas circunstancias la nutrición artificial, sin pretender curar (que no lo hace), alargará las expectativas de vida si se usa, y las disminuirá en el hipotético caso de que se niegue. Si un paciente pudiese fallecer por desnutrición y no por otra causa, es un candidato para recibir soporte nutricional parenteral y enteral.

En esos casos, hay que sopesar los beneficios esperados y los posibles perjuicios de la medida terapéutica. Entre los beneficios de la hidratación asistida se encuentra:

• el prolongar la vida del enfermo,
• el alivio de algunos síntomas ligados a la deshidratación,
• una mejoría de la calidad de vida.

Los daños asociados al aporte de líquidos, que sobrevienen sobre todo cuando se realiza por vía parenteral:

• posibles edemas,
• ascitis,
• problemas ligados a la incontinencia,

• efectos secundarios de la intervención quirúrgica (cuando la haya), y del mantenimiento dela vía.

En los pacientes con demencia avanzada este último problema es importante, pues en no pocos casos, obligan a limitar física o farmacológicamente los movimientos del enfermo para impedir que se arranque la sonda.

Toma de decisiones

Al consultar la bibliografía sobre las indicaciones de la hidratación (y nutrición) asistida en enfermos terminales se percibe un amplio espectro de opiniones. Algunas guías, como el «Treatment and care toward the end of life» (2010) del General Medical Council británico, subraya la falta de evidencias claras para ofrecer un modo de actuar que pueda ser uniforme, e invita a considerar en cada caso los posibles beneficios, daños y riesgos. En esta valoración sobre la conveniencia de la medida se tendrán en cuenta las creencias y valores del paciente, así como los deseos que haya manifestado previamente. Además, en el caso en que se considere preferible no instaurar o retirar la hidratación se sugiere que se consulte a otro médico para tener una segunda opinión.

Por su parte, las «Guidelines on palliative sedation» (2009) de la Asociación Médica Holandesa, sostienen que cuando el paciente no es capaz ya de beber, el iniciar la administración artificial de fluidos debe considerarse fútil. Opinión que parece encontrar cada vez más espacio en la literatura científica, que percibe el uso de la hidronutrición artificial en los pacientes con demencia severa o cáncer terminal como una medida desproporcionada.

Una situación concreta sobre la que han aumentado los consensos en los útimos años es la fase avanzada de la demencia. Cada vez es más unánime la opinión del poco beneficio de la PEG en estos pacientes. La Sociedad de Geriatría Americana en un documento de 2014 afirma que en estos casos la ayuda manual a la ingestión natural de alimentos puede ser tan buena como la que se logra con la PEG para la supervivencia, evitar neumonías por aspiración y confort del paciente. Además, se evita la mayor agitación, la necesidad de atar a algunos pacientes, y otros efectos secundarios que la gastrostomía lleva consigo.

Otra cuestión ético-médica y legal sobre la que ha habido, y continúa habiendo, gran discusión es la posibilidad de retirar la nutrición e hidratación a los pacientes en estado de inconsciencia crónica, en modo particular a los que se encuentran en estado vegetativo. En este caso, resulta bastante claro que la finalidad de la intervención es anticipar la muerte del paciente, cosa que no siempre está presente en las otras formas de retirada de la hidratación asistida. Sobre este punto ha intervenido también el magisterio de la iglesia católica, que en un escrito de 2007, tratando de los pacientes en estado vegetativo, afirma que «suministrar alimento y agua, incluso por vía artificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de la vida. Por lo tanto es obligatorio en la medida y mientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar la hidratación y la nutrición del paciente.

Paciente irreversible y paciente terminal

Debería diferenciarse entre enfermo en situación irreversible y enfermo terminal:

• El paciente terminal, está definido desde el punto de vista legal como de muerte inminente o que se espera ocurra en un período de tiempo relativamente corto.
• El paciente en situación irreversible, no es susceptible de ningún tratamiento para curar la enfermedad que padece, pero no está obligatoriamente en situación de muerte inminente. Y en estas circunstancias la nutrición artificial, sin pretender curar (que no lo hace), alargará las expectativas de vida si se usa, y las disminuirá en el hipotético caso de que se niegue. Si un paciente pudiese fallecer por desnutrición y no por otra causa, es un candidato para recibir soporte nutricional parenteral y enteral.

Cuando el paciente sufre el deterioro neurológico, la alimentación artificial debe ser administrada. Durante este tiempo es fundamental aprovisionar al paciente de forma que se le aseguren la cobertura de los requerimientos diarios de energía, macro y micronutrientes. La alimentación artificial solo se suspenderá cuando el paciente sea diagnosticado de estado vegetativo permanente y el equipo de cuidado del mismo tenga evidencia de que el paciente desea interrumpir la nutrición y la hidratación. Todo paciente tiene derecho a rechazar la nutrición instrumentada y no siempre debe formar parte de los cuidados paliativos, pero siempre que se establezca un modelo de omisión o retirada de sonda nasogástrica debe existir la opción de dar alimentos y bebidas por la boca.

Se podría considerar el valor simbólico y humanitario que la alimentación y la hidratación tienen como prueba de cuidado, atención y respeto al enfermo, ya que con independencia de su valor terapéutico pueden tener una repercusión positiva sobre el paciente estimulando una sensación de bienestar.

La nutrición artificial aplicada para cubrir las necesidades basales mínimas y la hidratación, es una medida ordinaria, que debe ser mantenida en todas las situaciones. El hecho de que haya que administrarse por medio de sonda gástrica, no le quita el carácter de medida ordinaria, ya que muchos de estos pacientes podrían ser también alimentados proporcionándoles la comida manualmente (depositándola en la faringe), ya que conservan el reflejo de deglución y protegen la vía aérea mediante la tos, aunque en otros casos la medida se utiliza como “prótesis digestiva”. El hecho de hacerlo por sonda es por la mayor seguridad y comodidad. Esta solución sería aplicable en las situaciones de

• Estado vegetativo persistente.
• Demencia avanzada e irreversible.
• Senilidad extrema con precaria calidad de vida.

Para los pacientes no reactivos a los que se les puede aplicar la alimentación e hidratación artificiales sin entrar en conflicto con gastos exageradamente costosos o complicados, estas deben considerarse como algo ordinario y proporcionado, y, por tanto, éticamente obligatorio. La alimentación e hidratación artificiales no son siempre y sin excepción una obligación ética para con los pacientes en estado vegetativo persistente o en ausencia de reacción como consecuencia de un estado de coma, o en cualquier otra condición clínica. La alimentación e hidratación artificiales pueden no continuarse a causa de la desproporción coste-beneficio, pero no debido a la condición de discapacidad del paciente por considerar que tiene una dignidad inferior a otras personas. Esto implica que los pacientes y sus familias tienen la responsabilidad de valorar con atención los beneficios y costes de las opciones de tratamiento y cuidados, a la luz de su situación personal. Es responsabilidad del personal médico informar, en un contexto adecuado, al paciente o a la familia de las opciones y de los beneficios y costes de cada opción.

Voluntades previas

Si el paciente dejó expresada claramente su voluntad de no querer ser alimentado en el caso de encontrarse en una situación irreversible, parece razonable que el deseo debe ser respetado y solo deben ser mantenidas aquellas medidas de higiene y comodidad compatibles con la dignidad humana.

Sin embargo, es importante añadir que para cumplirse dicha decisión, debe exigirse que las directivas sobre limitación de tratamiento hagan mención expresa de alimentación e hidratación, ya que la mayoría de los enfermos que han dado instrucciones en este sentido, suelen referirse a tratamientos invasivos, como la ventilación artificial o a medicamentos, pero desean seguir siendo alimentados e hidratados.

Texto de referencia

• Collazo, Eliseo (Mayo 2012). «Voz:Alimentación Artificial». Simón Vázquez, Carlos, ed. Nuevo Diccionario de Bióetica (2 edición) (Monte Carmelo). ISBN 978-84-8353-475-5.
• Requena Meana, Pablo (2017). ¡Doctor, no haga todo lo posible! De la limitación a la prudencia terapéutica. Comares. ISBN 9788490455739. 

Otras voces

• Eutanasia
• Cuidados paliativos
• Calidad de vida

Bibliografía

• Schuftan, C. (1983). Ethics and Ideology in the Battle Against Malnutrition. Capítulo 7 en: Nutrition in the Community. Ed. D.S. McLaren. John Wiley & Sons Ltd. 

• Mora Acevedo, Rafael (1992). Soporte Nutricional Especial. Bogotá: Panamericana. pp. P. 53-4. ISBN 84-7978-430-X. 

• García Sainz Cáncer, M. Apoyo Nutricional y Ética. Robles Gris J. 

• Ochoa, F. (1995). «29». Apoyo Nutricio en Cáncer (1ª edición). México: Interamericana Mc Graw Hill. pp. 302-305. ISBN 968-25-2283-8. 

• Castillo Valery, Alfredo; Mugarra Torca, Xavier (1991). Ética, Política, Derecho y Situaciones de Muerte. Caracas: Ediciones Rectorado, Universidad Central de Venezuela. pp. 95-99. ISBN 9800005374. 

• Emanuel, Ezekiel (1988, Febrero 01). «A Review of the Ethical and Legal Aspects of Terminating Medical Care». The American Journal of Medicine 84: 291-301. doi:10.1016/0002-9343(88)90428-7.