Estado vegetativo

Introducción

El estado vegetativo es un estado complejo y difícil de comprender, en que existe falta de respuesta, pérdida de conciencia y pérdida de capacidad de reacción. Conlleva muchas alteraciones, siendo una de las principales la incapacidad del paciente para alimentarse de forma autónoma. Así, entra en juego la decisión de elegir como nutrir el paciente, que métodos utilizar y hasta cuándo. La decisión de iniciar, suspender o retirar nutrición artificial es una de las más difíciles que el equipo multidisciplinar y los familiares tendrán que hacer.

Fred Plum, Nace: 10 enero 1924. Fallece: 11 junio 2010. Neurólogo estadounidense que desarrolló los términos "estado vegetativo persistente" y "síndrome de cautiverio", como parte de su continua investigación sobre la conciencia, el coma y el cuidado del estado de coma.

Fue definido por primera vez en el año 1972 por Bryan Jennett y Fred Plum. Para su definición, es de vital importancia diferenciarlo de otras alteraciones neurovegetativas como el coma, la muerte encefálica o fases terminales de la demencia, debiendo de recordar que este tipo de pacientes mantienen las funciones vitales, además del sueño y la vigilia, sin ser capaces de tener actividad voluntaria.

Consideraciones sobre el estado vegetativo

La consciencia de ser es muy debatida por filósofos y médicos. La definición de William James en 1894 es útil para ayudar a comprender el estado vegetativo. Este autor refiere que, en su estado mínimo, la consciencia humana consiste en una capacidad organizada, ordenada en tiempo, de atención y orientación de la persona y ante al medio ambiente.

La Asociación Americana de Neurología utiliza siete criterios diagnósticos en pacientes en estado vegetativo:

1. Cuando no existe evidencia de estar consciente sobre sí mismo o el medio ambiente e incapacidad de interactuar con otros.
2. Cuando no hay evidencia de comportamiento sustentado, reproducible, con propósito o voluntario en respuesta a estimulación visual, auditiva, táctil o dolorosa.
3. Cuando no hay evidencia de comprensión de lenguaje o expresión.
4. Cuando hay presencia de ciclos de sueno-vigilia.
5. Cuando hay suficiente preservación de función autonómica e hipotalámica que permita sobrevivir con cuidados médicos y de enfermería.
6. Cuando el paciente presenta incontinencia vesical y fecal.
7. Cuando hay alguna preservación de los nervios craneales (glosofaríngeo, óptico, óculo-motor, vago) y de los reflejos espinales.

'Bryan Jennett'Nace:1 de marzo de 1926. Fallece: 26 de enero de 2008. Fue un neurocirujano escocés, miembro de la facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Glasgow. Fue el co-desarrollador de la herramienta de evaluación conocida como la Escala de Coma de Glasgow e hizo avances en la atención de pacientes con lesiones cerebrales.

La misma asociación agrupa en tres categorías la etiología del estado vegetativo:

• Daño cerebral agudo traumático o no traumático en lo cual el estado vegetativo se desarrolla normalmente dentro de un mes desde el evento.
• Enfermedades degenerativas y metabólicas del cerebro. Muchas de estas enfermedades desarrollan en un estado vegetativo irreversible y si este estado se mantiene durante varios meses, la recuperación de consciencia es poco probable.
• Malformaciones severas del sistema nervioso. Este desarrollo de estado vegetativo afecta niños que no llegan a adquirir consciencia de sí mismos o del ambiente – como niños con anencefalia.

Las alteraciones en un paciente diagnosticado con estado vegetativo son muchas, al mencionarse las relacionadas con disfunciones de deglución, es posible afirmar que no permiten la alimentación de forma tradicional. Debido a la ausencia de reactividad al medio, estas disfunciones son expectables, asociadas a la hipotonía de la faringe y alteración de movimientos peristálticos del esófago. Así, surge la necesidad de considerar alternativas de nutrición e hidratación artificiales.

Posibilidades de alimentación de pacientes en estado vegetativo

De acuerdo con Schub T, Pravikoff D, los pacientes en estado crítico se ven frecuentemente afectados por malnutrición, debido al aumento de gasto energético relacionado con el proceso de enfermedad, ya que esta causa un aumento de metabolización de proteínas y hay baja de ingesta de nutrientes. Según Franzosi, Abrahao y Loss, 2012, la hospitalización es un factor de riesgo independiente para la malnutrición.

El adecuado aporte nutricional es fundamental para el óptimo funcionamiento celular, orgánico y para una correcta regeneración de heridas. Algunas complicaciones de malnutrición en estos pacientes incluyen gasto muscular, debilidad e infección. El soporte nutricional tiene un papel fundamental en la prevención y tratamiento de malnutrición en estos pacientes.

Aunque la ingesta oral sea la vía preferida para alimentar pacientes, en pacientes en estado vegetativo hay que optar por otras alternativas, como la alimentación por sonda nasogástrica, por sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (sonda PEG) o por vía parentérica.

Nutrición entérica

La nutrición enteral es el tipo de nutrición administrada mediante catéter insertado:

1. Directamente en el estómago (sonda orogástrica, sonda nasogástrica, sonda PEG).
2. Intestino delgado (sonda nasointestinal y sonda de yeyunostomía) en un paciente que tiene tracto intestinal funcionante pero que no puede suplir sus necesidades nutricionales por vía oral.

Nutrición por sonda orogástrica y nasogástrica

La sonda nasogástrica es un tubo flexible que permite acceso al estómago a través de la nariz. Usar la ruta nasogástrica es el método más común de administrar nutrición entérica, así que la sonda orogástrica está solamente indicada cuando la ruta nasogástrica esta indisponible o provoque un compromiso de la vía aérea.

Inserción de la sonda nasogástrica

La inserción de una sonda nasogástrica es un procedimiento bastante común, pero no exento de riesgos si no es realizado de forma correcta. Para insertar una sonda nasogástrica en un paciente es necesario estudiar si tiene criterios para inserción, medir la sonda, confirmar ubicación y monitorizar al paciente para complicaciones tras la  inserción.

La inserción de la sonda es, de forma general, un procedimiento “a ciegas”, ya que se introduce sin observación directa, en el cual se usa una técnica limpia no estéril. La inserción incluye pasar la sonda por la nariz, a través de la faringe y el esófago, hasta que la punta de la sonda llegue al estómago del paciente.

Las sondas nasogástricas han sido asociadas a resultados clínicos positivos, ya que estas mantienen la función gastrointestinal, reduciendo el riesgo de atrofia durante el tiempo de inactividad. También ayudan a moderar la respuesta metabólica y prevenir la colonización de bacterias del tracto intestinal a los nódulos linfáticos y posteriormente circulación sistémica. Otros de sus resultados están relacionados con:

• Ayudar a aportar sangre a los órganos abdominales.
• Aumentar absorción.
• Digestión de nutrientes.
• Disminuir costes.

Nutrición por gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

La sonda de gastrostomía endoscópica percutánea, o sonda PEG, es una sonda flexible introducida a través de la cavidad abdominal y del estómago con el propósito de administrar nutrición entérica, medicación, hidratación y agentes de contraste en pacientes que tienen un tracto gastrointestinal funcionante pero que no pueden suplir sus necesidades nutricionales a través de ingestión oral o por vía nasofaríngea.

Principales complicaciones

Algunos de los obstáculos relacionados con el uso de una sonda nasogástrica están relacionados con:

1. Incorrecto posicionamiento de la sonda.
2. Perforación esofágica.
3. Trauma durante la inserción.

Es esencial efectuar el procedimiento de forma correcta y apenas iniciar la alimentación cuando haya confirmación de la ubicación de la sonda.

¿Es moralmente lícito suspender el aporte nutricional a pacientes en estado vegetativo?

A la hora de considerar moralmente lícito el suspender cualquier aporte nutricional y de hidratación a un paciente que se encuentre en situación de estado vegetativo, existen dos corrientes de pensamiento claramente diferenciadas:

• La tradición moral: Considera la nutrición e hidratación de estos pacientes como unos cuidados básicos, al igual que la higiene y el mantenimiento de la temperatura, los cuales jamás deberían de ser suspendidos. Esta afirmación ha sido matizada a lo largo de la historia por diferentes moralistas de carácter clásico, como por ejemplo Francisco de Vitoria, el cual afirma que han de tenerse en cuenta las circunstancias particulares de cada caso, por ejemplo en aquellos casos que el adoptar esa serie de medidas que aporten nutrición e hidratación al paciente suponga el provocar o alargar el sufrimiento de la persona se reconoce la obligación de no usar estos medios, los cuales podrían denominarse como desproporcionados.

• Alguna medicina moderna: Al contrario que la tradición moral, considera la nutrición como una terapia y por lo tanto ha de quedar siempre como opcional al paciente o representante legal en base al principio de autonomía del paciente, una vez expuestos los riesgos y beneficios por parte del personal sanitario.

Resulta de vital importancia el conocer los criterios definitorios del estado vegetativo, para realizar un correcto diagnóstico del paciente.

El primer planteamiento tiene en cuenta la acción de nutrir e hidratar al paciente, además de la consideración de la intención por parte de los sujetos, que es proporcionar al paciente un confort mínimo que disminuya en cuanto sea posible el sufrimiento que la persona experimenta, teniendo en cuenta que la persona por el hecho de ser persona, posee una dignidad que ha de ser respetada.

La segunda postura, atiende sobre todo a la autonomía del paciente. Son dos autonomías que colaboran: la médica y la del paciente, y su decisión en conjunto puede tomarse como positiva, porque ha sido decidida desde la autonomía. Este último planteamiento es el que puede dificultar las acciones que bordean la eutanasia.

En relación con las decisiones que se pueden adoptar al final de la vida es su indudable el carácter ético de las mismas. Se trata de decisiones que entrañan cuestiones morales de gran trascendencia, desde el momento en que afectan a valores esenciales de la persona humana. En concreto, al valor de la vida y al valor de la dignidad humana.

En caso de que la familia demande un tratamiento que el profesional considere no indicado y las discrepancias sean irresolubles, el profesional puede argumentar objeción de conciencia pero, en este caso, tiene la obligación de asegurar que otro profesional o institución, en su caso, se hará cargo del paciente.

La visión de la teología moral tradicional

La Academia Pontificia Para La Vida y la Federación Mundial de Asociaciones de Médicos Católicos, reflexionan en 2004 acerca del hecho de que toda persona, únicamente por el hecho de serla, posee dignidad, la cual está caracterizada por ser inmutable e intocable. La  dignidad humana tiene la capacidad de no depender de las circunstancias existenciales ni de subordinarse al juicio de nadie, por lo que bajo ningún concepto se podrán justificar actos en contra de la vida humana, mediante la autonomía personal, ya que sin vida no hay posibilidad de libertad.

Otro de los aspectos más interesantes que se pueden encontrar es la enumeración de una serie de derechos básicos de pacientes en situación de estado vegetativo:

1. Una valoración correcta y profunda de diagnóstico, con el fin de evitar posibles errores y orientar del mejor modo posible las intervenciones de rehabilitación.
2. Una asistencia fundamental, que abarque hidratación, alimentación, calefacción e higiene.
3. La prevención de las posibles complicaciones y el control de cualquier signo de recuperación; un adecuado proceso de rehabilitación prolongado en el tiempo, que favorezca la recuperación y el mantenimiento de los objetivos alcanzados.
4. Ser tratado como cualquier otro paciente, con la debida asistencia y con un trato afectuoso.

Además es posible reafirmar que el paciente en estado vegetativo, poseedor de dignidad humana, no ha de ser tratado como una carga para la sociedad, debiendo de trabajar en desarrollar nuevos y más modelos de asistencia sanitaria y social, que por ejemplo incluyan a los familiares, ya que por su cercanía y lazos con el paciente se encuentran en una situación de sufrimiento, siendo necesaria ayuda por parte de los agentes sanitarios y que dispongan de recursos de apoyo de carácter humano, psicológico y económico que les ayude a afrontar la situación.

En Marzo de 2004 fue organizado en Roma un congreso Internacional sobre “Tratamientos de Sustento a La Vida y Estado Vegetativo: Avances Científicos y Dilemas Éticos”, en el cual se han expuesto las visiones de la teología moral tradicional relativas a este asunto.

Uno de los principales puntos a destacar por la teología moral tradicional es que el estado vegetativo no puede ser inmediatamente asociado a muerte cerebral, ya que se considera que el paciente puede volver a tener funciones corticales.

El deber de la medicina en particular y de la sociedad en general sería atribuir la mejor calidad de vida a cada ser humano. La teología moral tradicional reconoce que la dignidad individual de cada persona se puede exprimir por su ejercicio de la autonomía, pero la autonomía personal no puede nunca justificar decisiones o actos contra la vida humana.

Con base en este supuesto, la teología moral tradicional afirma que cada paciente en estado vegetativo es una persona humana, y, como tal, tiene derecho fundamental al respeto, a la vida y a la salud.

La iglesia considera que la decisión de suspender tratamiento en base a probabilidades o pronósticos es incorrecta. La decisión de retirar la nutrición e hidratación en estos casos es considerada como un medio para una inevitable y directa muerte del paciente. Es visto como un acto de eutanasia por omisión y moralmente inaceptable.

En el mismo congreso el Papa Juan Pablo II hizo referencia particular a la importancia de la nutrición: “quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos.”

Algunos teólogos (McCormick, 1992, O’Rourke, 1988 y Chaill, 1987, citados por McConnaha, 2004) refutan la noción de que la nutrición e hidratación artificial son un medio ordinario que traen beneficios a los pacientes. Aquí entra en cuestión la remoción de nutrición artificial cuando esta es considerada fútil. Así, al discontinuar esta terapia, la intención directa no es de discontinuar nutrición e hidratación y permitir la muerte del paciente, pero si de permitir que la muerte ocurra como el resultado de la enfermedad.

De acuerdo con los mismos teólogos, cuando no hay esperanza de recuperación, posponer la muerte y mantener la existencia física del ser humano no es moralmente obligatorio. Remover la nutrición e hidratación artificial puede así permitir que el paciente logre satisfacción espiritual plena y eterna.

Actualmente, la teología moral tradicional considera que se debe favorecer la administración de nutrición e hidratación artificial hasta que se considere que los beneficios son más que los riesgos para el paciente, como cuando la prolongación de vida representa una carga para el paciente.

La visión de la medicina moderna

Cuando el estado vegetativo es permanente con un pronóstico negativo, provocando al paciente un sufrimiento vital, prolongar dicho estado puede considerarse atentado a la dignidad humana.

La medicina moderna actual está basada en el principio de la autonomía y este principio defiende que la nutrición es una terapia y como tal, debe considerarse una medida opcional, nunca obligatoria. Vista como un tratamiento, los pacientes y familiares pueden aceptarla o declinarla basándose en consideraciones que guían igualmente otras decisiones de tratamiento, como potenciales beneficios, riesgos, disconfort y creencias religiosas o culturales.

Todavía, este método de nutrición artificial no existe sin riesgos considerables. Pacientes que reciben nutrición artificial tienen riesgo aumentado de neumonía por aspiración, diarrea y disconfort gastrointestinal. Además, el riesgo de broncoaspiración severa, aumenta debido al aumento de secreciones pulmonares, edema pulmonar y ascitis.

De este modo, las decisiones sobre la hidratación y nutrición exigen que se valoren todos sus riesgos y beneficios, al igual que con todos los tratamientos. La decisión tiene de ser consistente con la situación clínica del paciente, su pronóstico y los objetivos que se quieren lograr con su plan de cuidados.

Para ayudar los familiares a tomar decisiones sobre la nutrición artificial el equipo de facultativos presentan normalmente tres puntos clave:

1. La nutrición artificial no es un cuidado básico que puede ser administrada por personal no cualificado, como la comida. La nutrición es administrada por una prescripción médica utilizando dispositivos que deben ser manejados por personal cualificado, acercándose más a cualquier otro procedimiento médico que al simple acto de alimentar alguien.
2. Los procedimientos utilizados para administrar nutrición en pacientes en estado vegetativo (colocación de sondas, colocación de vías centrales, etc) están asociados con determinados riesgos y beneficios que tienen que ser considerados de forma cuidadosa antes de iniciar cualquier método de nutrición.
3. El objetivo de administrar nutrición entérica o parentérica no es el de aumentar el confort del paciente ya que normalmente los síntomas de hambre o sed pueden ser controlados utilizando medidas paliativas.

La ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral) considera que los pacientes en estado vegetativo no tienen la capacidad de experimentar sed ni hambre, considerándolos incapaces de sufrir.

todos los cuidados, técnicas y tratamientos realizados a un paciente en estado vegetativo tienen que ser valorados con respecto a su utilidad y beneficio. Sin embargo, se puede considerar que la nutrición e hidratación tiene otra importancia, ya que está estrictamente conectada a la existencia y manutención de la vida. Así, la nutrición es un cuidado básico a ser implementado hasta que exista una serie de motivos que la tornan desproporcional. Esto implica un profundo y detallado análisis sobre el estado de desarrollo de la enfermedad del paciente, su pronóstico, calidad de vida y respeto por los deseos del paciente y familiares.

Texto de Referencia

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