Historia de los Comités de Bioética

Aspectos Históricos

Para asumir la responsabilidad y hacer frente a los problemas que se le plantean, es posible que un colega ayude a resolver los desafíos diarios de la actividad médica.

La idea de pedir consejo a un colega es algo tan antiguo como la Medicina. Era posible suponerse que, desde muy pronto, los médicos consultaran con sus colegas aquellos casos en los que su ciencia no les bastaba, o en los que otro colega podía ofrecer remedios mejores que los propios. Una de las nobles tradiciones profesionales, que ha sido consagrada en todos los códigos modernos, y que es objeto de una de las cláusulas, de uno de los deberes del médico hacia su paciente en el Código Internacional de Ética Médica (Código de Londres), es que "siempre que un examen o un tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico cualificado en la materia". Y, dada la naturaleza Ética de la Medicina, puede deducirse fácilmente que estas consultas, en muchas ocasiones, tenían que referirse a cuestiones cargadas de conflictos morales.

Los Primeros Pasos

Es posible decir que los componentes éticos, que se encuentran constituidos en forma de comité y ayudan en la toma de decisiones clínicas, ha sido una idea relativamente reciente. Los primeros comités de este tipo de los que tenemos noticia se constituyeron en los Estados Unidos en los años 1920. Para decidir sobre la esterilización o no de enfermos mentales con defectos trasmisibles a su descendencia. Aunque el propósito confiado a esos comités -la esterilización forzada de deficientes mentales- responde a la ingenua visión eugenista de aquel momento, no cabe duda que se trataba de un comité formado por médicos, en los que se tomaban decisiones teniendo en cuenta valores éticos (o, mejor dicho, de espaldas a ellos).

Durante los años 30, se pusieron en marcha en Alemania unos Comités de Ética de la Investigación, que debían juzgar tanto sobre la calidad científica como sobre la Ética del procedimiento planteado. A finales de la década, una de las funciones específicas de otros comités similares fue la "liberación" -por la eutanasia- de todos los enfermos mentales incapaces de trabajar por la construcción de Alemania. Los primeros casos se dieron en hospitales psiquiátricos, con dementes de raza aria -había que "purificar" la raza-; pero después se extendió el procedimiento a todos los enfermos mentales, ante la necesidad imperiosa de tener camas disponibles en los hospitales, para los heridos de la guerra.

El programa de Eutanasia del gobierno Nacional Socialista -conocido internamente con el nombre de "Programa T4", que, posteriormente, al ser aplicado en los campos de concentración, recibió el nombre de "Acción 14 F 13"- comenzó a aplicarse a finales del año 39, y continuó durante los años de la Guerra, hasta casi el final. Este programa era independiente de las acciones y experiencias realizadas sobre prisioneros de guerra.

Serie de juicios celebrados en Nuremberg, Alemania, en 1945-1946, en donde los antiguos líderes nazis fueron acusados y juzgados como criminales de guerra por un Tribunal Militar Internacional.

Cuando a Karl Brandt -principal responsable de la Medicina alemana durante esos años- le fue preguntado, en los interrogatorios previos a los Juicios de Nuremberg, si experimentaba en ese momento (en el del interrogatorio) algún sentimiento de pesar por cuanto concernía al programa de eutanasia, la respuesta no pudo ser más elocuente: "No. No tengo ningún pesar por ello. Tengo la impresión y la certeza de que soy responsablemente ante mí mismo de lo que he realizado en este sentido. Partía de un sentimiento absolutamente humano. Nunca he considerado otra cosa, y nunca he creído en ninguna otra cosa más que en acortar, en seres dignos de compasión, una existencia llena de tormentos (...) Nunca he pensado que eso fuera contrario a la Ética o a la moral". Tal era la mentalidad reinante entre los miembros de los citados comités. El tiempo convertiría a muchos de ellos en los llamados "médicos de la muerte", sencillamente llevando a su lógica consecuencia los criterios empleados en estos comités, pero aplicándolos a experiencias con prisioneros de guerra: el principio básico, sobre el que se apoyaba la Ética de estos comités, era la supremacía de la raza aria, que debía pasar por el dominio o el exterminio de las razas inferiores.

En otros lugares, por esos mismos años -30 y 40-, se fueron formando otros tipos de comités para determinar si algunos pacientes eran candidatos a la psicocirugía; y más adelante, otros comités decidieron qué mujeres debían recibir un aborto "terapéutico" y qué otras no debían recibirlo.

Los horrores de la Medicina nazi, puestos de relieve con motivo de los Juicios de Nuremberg -a la par que algunos otros horrores, diferentes sólo en número y en mentalidad, en el terreno aliado-, pusieron en guardia a todo el foro de la Medicina mundial frente a la experimentación destructora de seres humanos. El Código de Nuremberg no recomendaba la creación de ninguna estructura de control, pero en él estaba ya latente la idea de que no conviene dejar solo al investigador, a la hora de decidir las condiciones éticas de sus investigaciones. En el decenio de los 50, se aprueban las primeras directrices federales norteamericanas que exigen la intervención de un comité para revisar los protocolos antes del ensayo clínico con fármacos en seres humanos.

El comité de Seattle

El primer comité ético del que se tiene documentación exhaustiva se puso en marcha en 1960 en la ciudad norteamericana de Seattle. La idea surgió en el primer centro de hemodiálisis del mundo -el Seattle Artificial Kidney Center, en el Swedish Hospital-, ante la necesidad imperiosa de seleccionar los pacientes: miles de ellos solicitaban el tratamiento, pero el centro podía atender solamente a siete por día.

Para realizar esta selección, se crearon dos comités distintos:

1. Formado por un psiquiatra y varios nefrólogos, que juzgaban conforme a criterios estrictamente médicos, y realizaban una preselección de los pacientes -excluyendo a los de peor pronóstico-.
2. Otro que seleccionaba conforme a criterios "distintos de los médicos", formado por un jurista, un clérigo, un banquero, un ama de casa, un representante del gobierno, un dirigente sindical y un cirujano. Este comité fue pronto motejado de "Comité de la Muerte", pues la muerte en breve plazo solía ser el destino de los pacientes que quedaban excluidos de la selección.

¿Qué criterios alumbraban el juicio de este comité?

En las primeras reuniones, entraban en juego todo tipo de factores:

• Económicos.
• Sociales.
• Morales.
• Edad.
• Incluso de sexo.

Un poco más tarde, una comentarista describiría el prototipo de candidato seleccionado para la hemodiálisis en el centro: "Debe advertirse a los candidatos, que serán bien recibidos si son padres de familia numerosa y están dispuestos a dejarse todo su dinero en el empeño". Los valores éticos conforme a los que, en principio, muchos suponían que debía juzgar el comité -suposición infundada, puesto que el reglamento, como ya he dicho, solamente indicaba que ese comité debería tener en cuenta criterios distintos de los médicos-, habían sido cambiados por los valores sociales, criterio que se aplicó para seleccionar a los pacientes a partir de entonces.

Pasaron los años, y el Comité de Seattle terminó disolviéndose. Dos puntos quedaron inscritos en las conciencias de la mayoría de los que formaron parte del comité a lo largo de sus años de funcionamiento:

• Un cierto sentimiento de culpabilidad.
• Su deseo de eludir toda responsabilidad; tanto uno como otro, consecuencia de haber juzgado arbitrariamente, sin un marco de criterios objetivos.

Esta primera experiencia tenía evidentes defectos de planteamiento, pero proporcionó algunas moralejas: entre otras, que nunca un comité formado por mayoría de no médicos puede decidir en terreno clínico; y que es necesario formar previamente a los miembros de un comité, para que conozcan los criterios conforme a los cuales han de juzgar. Quedaba para la historia una experiencia de la que había de tomarse nota en años posteriores.

El periodo intermedio

A finales de los 60 comenzaron a aparecer comités hospitalarios de otros tipos, formados por médicos y no médicos, esta vez para afrontar los problemas derivados de la atención de los moribundos: no sólo las cuestiones técnicas, sino otros aspectos éticos relacionados con la ayuda para los moribundos que tenían un pronóstico fatal. Algunos de estos comités, para los que se acuñó el nombre de "Comités Tanatológicos", continuaron ampliando sus funciones, y se transformaron, veinte años más tarde, en los actuales Comités Éticos. Sin embargo, eran entonces solamente precursores, y sus funciones muy limitadas.

En 1971 se promulgan las primeras directrices generales para los centros hospitalarios en relación con los comités de ética. Tal normativa nace de los Obispos católicos de Estados Unidos y Canadá, y en ella se anima a los centros hospitalarios de tradición católica a formar unos "Comités Médico-Morales", que aconsejen a los médicos de la institución en temas como el consentimiento informado, la autonomía del paciente, o la proporcionalidad de un determinado tratamiento. Los comités estaban formados por una mayoría de médicos, pero no faltaban representantes de otras profesiones que pudiesen dar una visión "desde fuera" de los problemas planteados.

El año 1975 fue decisivo para la historia de los comités de ética. Dos fueron los sucesos que pusieron a los comités bajo la mira:

• La revisión, hecha en Tokyo, de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
• Un artículo de la pediatra norteamericana Karen Teel, que había propuesto la creación de estos comités para resolver casos como el presentado por Karen Quinlan.

En la XXIX Asamblea de la Asociación Médica Mundial de 1975 en Tokyo, entre otros trabajos, se revisó la Declaración de Helsinki de 1966 sobre la investigación clínica en seres humanos. La innovación más importante fue la inclusión de la necesidad de que cada protocolo de investigación fuese previamente examinado y aprobado por un comité independiente, especialmente designado para tal efecto. Como consecuencia de esta declaración, comenzaron a ponerse en marcha en todo el mundo los Comités de Investigación Biomédica, tomando diversas formas y denominaciones -hospitalarios, estatales, de más o menos miembros- según los distintos lugares. En España, parte de sus funciones son desempeñadas por los Comités de Ensayos Clínicos; y, en los Estados Unidos, corresponden a los Institutional Review Boards (IRB).

La propuesta de Karen Teel fue algo distinto. Se trata de un artículo de una pediatra tejana, en el que considera distintas cuestiones en relación con las decisiones que muchas veces deben tomar los pediatras sobre la vida o la muerte de sus pacientes. Plantea el problema en términos muy crudos -"...el médico asume con su decisión una responsabilidad civil y criminal, que muchas veces ni siquiera contempla antes de decidir..."-, y termina proponiendo la creación de unos comités que ayuden al médico a darse cuenta de esa responsabilidad que asume. El artículo sopesa las ventajas y desventajas de tales comités.

El caso de Karen Quinlan

Karen Ann Quinlan nació el 29 de marzo de 1954, en Scranton, Pennsylvania. Fue alimentada mediante sonda nasogástrica. Vivió nueve años tras quitársela.

El artículo de Karen Teel hubiese podido pasar completamente inadvertido, si no hubiera sido citado por un juez de la Corte Suprema de New Jersey, en su sentencia sobre el caso de Karen Ann Quinlan.

Brevemente descrito, este es el caso de una joven de 21 años que, después de una supuesta ingesta de Valium, Librium y barbitúricos, bebió un gin-tonic durante una fiesta con unos amigos. Como consecuencia, sufrió una parada respiratoria de varios minutos. Se pusieron los medios más elementales de reanimación pero, poco tiempo después de ingresar en un hospital, cayó en un coma vegetativo persistente.

Tras haber perdido toda esperanza de recuperarla, su padre recurrió a los tribunales, a fin de que se diera la orden de retirar el respirador que, al parecer, la mantenía con vida, pues los médicos se negaban. El Tribunal Supremo del Estado falló a favor del padre de Karen, y el respirador fue desconectado. Ante el asombro de todos, la muchacha continuó respirando espontáneamente. Se decidió su traslado a otro hospital y, algo después, a su casa. Karen murió a los 31 años de edad, en 1985 -nueve años después-, sin haber recuperado la conciencia. La causa de la muerte fue una insuficiencia respiratoria provocada por una neumonía.

La sentencia del Juez Hughes, de la Corte Suprema de New Jersey, alude a la conveniencia, para resolver asuntos de este tipo, de constituir un "Comité de Pronóstico", idea que atribuye parcialmente a la lectura del artículo de Karen Teel antes citado. Tal comité, formado por médicos expertos, debería decidir si había "razones para suponer que la enferma podría volver a un estado racional o cognoscitivo". Más tarde, cuando los padres de Karen la trasladaron a otro centro asistencial para que pudiera ser atendida, la administración del centro formó otro comité, en el cual quienes eran no médicos estaban en mayoría, para decidir si debería reanimarse a la enferma en caso de parada respiratoria.

Así, en un primer balance, la decisión del Juez Hughes tuvo dos interesantes consecuencias en la historia de los comités:

• Recomendó la formación de un comité -para que fuese de pronóstico, y no propiamente ético- y así decidir en primera instancia.
• Propició la constitución de otro comité -esta vez no clínico, y probablemente incompetente- en otro lugar.

La sentencia menciona algunos criterios importantes a la hora de juzgar si son o no convenientes los Comités Hospitalarios de ética. En primer lugar, sugiere que hay decisiones en las que es mejor "repartir" la responsabilidad profesional, de modo similar a como lo hacen varios jueces que estudien un mismo asunto, para dar una decisión más ponderada. Y en segundo lugar, que el sistema de comités ofrece garantías tanto para el paciente o su familia como para el médico, especialmente cuando los factores que influyen en la decisión pueden estar cargados de motivos menos nobles.

Los años posteriores: la proliferación de los CIE

La sentencia del Tribunal de New Jersey fue muy discutida, e incluso otros jueces dictaron posteriormente sentencias contrarias a ella. Sin embargo, de hecho, la idea de formar tales comités comenzó a seguir unos derroteros distintos: dio origen, por un lado, a los verdaderos comités de pronóstico; y por otro, hizo nacer en los centros sanitarios norteamericanos los comités de ética, de muy tipos y objetivos muy distintos.

Más adelante, en 1983, una Comisión Presidencial incluye entre sus propuestas la formación de comités hospitalarios de ética. Ya los había, pero la novedad que la Comisión introduce en estos comités es la posibilidad de que, pasando más allá de su función consultiva, participen en la toma de decisiones. Tal recomendación, al ser interpretada de modo diferente, dio origen a una gran variedad de funciones y atribuciones. En unos casos era el comité quien tomaba la decisión final, mientras que, en otros, el dictamen del comité era una voz más, que había que tener en cuenta al tomar la decisión. De cualquier forma, los Comités Éticos del Hospital, que ya desde la sentencia del caso Quinlan habían comenzado a difundirse, se generalizaron rápidamente a partir de la publicación del informe de la Comisión Presidencial. Las discutidas Infant Doe Regulations de los años 1984-85 sirvieron para desarrollarlos aún más, al centrar la atención de los CIE en los problemas pediátricos.

Concretamente, se estimaba que cerca del 1% de hospitales norteamericanos contaban en 1980 con un CIE. Tres años más tarde, esa proporción ascendía al 16%5. En 1987, en una revisión realizada por la revista Hospitals -la misma que había realizado las anteriores-, se encontró que más del 60% de los hospitales de más de 200 camas contaban con un CIE.

Por cuanto se refiere a los CIE en otros países, hay que distinguir con claridad entre los CIE propiamente dichos y los Comités de Etica de la Investigación (CEC, IRB y similares). Los Comités de Ética de la Investigación, desde la modificación en Tokyo de la Declaración de Helsinki son un organismo generalmente obligados en la mayoría de los países: los impone la legislación en todos los países de la Comunidad Europea, a excepción de Bélgica y de Gran Bretaña, donde su puesta en práctica es voluntaria; y la mayoría de los países desarrollados de oriente y occidente han decidido secundar esta iniciativa, que ha tomado formas bastante diferentes entre sí. En muchos lugares, los CEC han servido de foco inicial para la instalación de los CIE, aunque pronto se ha preferido separarlos.

Al referirse a los CIE, puede mencionarse la gran cantidad que existen en la actualidad en Francia, aunque bajo la poderosa intervención estatal; en Gran Bretaña son muy escasos a pesar de que su practica sea voluntaria, en Italia aun teniendo el respaldo de la ley no han obtenido mucho desarrollo, con una expansión muy cambiante en Bélgica, Holanda, Suiza y Alemania; y hasta la actualidad con mayor o menor experiencia, España.

Tal es, en pocas palabras, la historia del nacimiento y desarrollo de los Comités Éticos de Hospital. (Comités de ética o Comités de Bioética).

Otras voces

• Declaración de Helsinki
• Principio de autonomía
• Comités de ética

Bibliografía

• Pesqueira Alonso, Eduardo E. (1990). «Comités institucionales de ética en España». Bioeticaweb (Pamplona: Eunsa). Consultado el 14-04-2020.